美國醫院財務管理體系研究

高攀

【摘要】本文從美國醫院財務管理體系發展歷程、醫院核算制度、醫院組織架構、醫療支付方式、籌資方式五個方面對現階段美國醫院財務管理的相關研究成果進行了梳理，整理出美國醫院財務管理的框架體系。

【關鍵詞】美國 醫院 財務管理

近年來，隨著醫療改革的深入，醫療改革的成效與醫院財務管理制度的關系日漸緊密。特別是醫保支付制度DRGs的改革，對財務核算提出了更高的要求。醫保DRGs預付費與傳統的按照項目后付費不同，醫院需要更加重視成本的管控與效益，而不再是傳統的粗放式經營，必須更加重視績效的管理。這些醫療體制的新變革需要財務管理制度的同步變革，才能保證醫療改革的持續推進。本文著重分析美國醫院財務管理體系，對現有的研究成果進行總結和分析。

一、美國醫院財務管理體系發展歷程

Jay Pieper（2011）認為美國醫院財務體系的發展分為三個階段：第一階段為20世紀80年代之前，是普通商業階段，此時醫療行業的財務管理與其它行業相差不多，主要采用按服務付費的方式，部門會計與預算相結合;第二階段為1980～2010年，這一階段開始實行諸如疾病診斷組（DRGs）等捆綁付費，治療階段的“產品”（即服務）會計和部門會計并存;第三階段是2010年之后，除了之前兩個階段的產品會計和部門會計之外，這一階段增加了患者會計，關注患者整體的復雜需求。

二、美國醫院核算制度

（一）成本管理方面

美國醫院成本管理起源于政府補償公立醫院在救治弱勢群體時的補助，在這樣的體制下，測算成本顯得特別重要。20世紀80年代開始，政府對醫療機構的補助可以基于成本計算，也可以采用DRGs預付費制度，一旦面臨固定的病種價格，加強成本管理，節約開支顯得特別重要。醫院同時對科室成本和醫療服務成本進行核算，使得獲得的補償大于付出的成本，以達到盈利的目的。同時，美國的醫院對成本控制十分嚴格。20世紀90年代以來，美國衛生保健組織開始推廣使用ABC成本方法。目前美國的成本核算方法主要有三種：第一種——基本一元法，不區分內部和外部核算;第二種——中級一元法，利用輔助報表進行消耗情況的記錄;第三種——二元法，內部和外部分開核算。

（二）財務報表制度

為了方便前后對比，美國醫院的財務報表一般同時列出三年的數據，同時報表中還會列出實際數和預算數，便于比較和分析，這也體現了美國醫院是嚴格按照預算執行成本控制的。美國醫院的財務報表一般包括兩個部分的內容：一部分是醫院整體運營情況，另一部分是醫院的收入、成本和利潤的分析，具體來說包括資產負債表、現金流量表、業務報表、材料及其他支出表等。美國醫院特別重視財務分析，每月會對相關報表數據進行分析討論，分析醫院的盈利性指標、流動性指標、償債能力指標，通過分析判斷醫院的盈利和經營情況。

（三）數據共享

美國各級醫院收費標準是不一樣的，但在美國通過建立電子病歷信息，使各級醫院可以共享信息，方便找到更加低價的治療途徑，有助于將醫療費用降低，避免了不必要的浪費，同時也有助于醫院進一步降低成本。

（四）預算制度

美國醫院的管理者特別重視預算管理，對預算的執行也相當嚴格，沒有做好成本預算的醫院，都會存在生存危機。在做預算之前，會比較上期的執行和完成情況，再對本年度進行預測，從而形成新的預算。預算的種類也很多，包括業務量預算、收入預算、業務開支預算等。對預算數據的準確性要求也較高，對每一個具體項目都有明確的預算，可操作性非常強。

在執行過程中，為保障預算的順利執行，醫院會建立系統的預算評價體制，定期對預算執行情況進行分析，對產生的差異作出說明，以保證全年預算的順利執行。

三、美國醫院財務部門設置

美國的醫院更多的是以公司形式存在，同時政府和社會對醫院進行監督，主要監督醫院的投資計劃、財務核算、財政補助、醫保費用的支付等。一般來說，美國醫院實行董事會制度，董事會是最高權力機構，下設院長，作為首席執行官。院長下設財務執行官，財務執行官是財務、投資、資本方面的專家，負責醫院的財務運行管理，一般是由職業的財務經理人擔任。美國醫院財務管理工作一般可區分為：事務性板塊和創造性板塊，事務性板塊一般包括內部審計、財務管理、收入循環管理;創造性板塊主要包括預算與計劃部門、戰略決策部、醫院投資部、保險談判部。如果醫院同時是學術研究中心和教學醫院，其財務體系會更加龐大，一般還設有專門的科研經費管理和教學經費管理部門。

四、美國醫院醫療支付方式

美國醫院的藥物實行零加成銷售，收費只要包括三個方面的內容：第一，醫生服務費。政府部門會制定醫生的報酬標準，用于補償醫生在執業過程中付出的服務和勞動。第二，機構服務費。公立醫院和私立醫院收費的標準有所不同，公立醫院依靠政府制定的價格標準定價，私立醫院依靠市場調節，醫院所說費用用于補償非醫生人員的勞動和機構運行的相關費用。第三，醫療設備使用費。

五、美國醫院籌資方式

醫院的資金來源也是財務管理的重要方面，美國醫院的籌資主要來源于以下六種：第一種，通過對固定資產計提折舊，后期對醫院更新固定資產的費用進行補償;第二種，通過商業借款;第三種，慈善捐款;第四種，免稅債券;第五種，證券融資;第六種，政府補助與貸款。

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基金項目：四川省基層衛生事業發展研究中心2018年度青年項目SWFZ18-Q-12。