腹腔鏡胃癌根治術中吻合方式和消化道重建的現狀

李季 楊韻霏 張軍

摘要：隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下胃癌根治術已在臨床上廣泛開展，其中常見的手術方式包括腹腔鏡下近端胃癌根治術、遠端胃癌根治術和全胃切除術等。在保證腫瘤根治性的前提下，以最少的創傷與最安全的吻合給患者帶來最大的獲益是腹腔鏡手術的發展方向，術中消化道重建則是腹腔鏡下胃癌根治術的關鍵環節，也是手術的難點所在。本文就腹腔鏡下胃癌根治術術中的吻合方式和消化道重建現狀和進展進行綜述，服務于臨床，為手術醫生提供思路和參考。

關鍵詞：腹腔鏡手術;胃癌;吻合方式;消化道重建

中圖分類號：R735.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.015

文章編號：1006-1959（2020）08-0043-05

Abstract：With the development of laparoscopic technology， laparoscopic radical gastrectomy has been widely carried out clinically. Among them， common surgical methods include laparoscopic radical gastrectomy for proximal gastric cancer， radical gastrectomy for distal gastric cancer， and total gastrectomy. Under the premise of ensuring the radicalness of the tumor， the greatest benefit to the patient with the least trauma and the safest anastomosis is the development direction of laparoscopic surgery， and intraoperative digestive tract reconstruction is the key link for laparoscopic radical gastrectomy，is also the difficulty of surgery. This article summarizes the anastomosis methods and the status and progress of gastrointestinal reconstruction during laparoscopic radical gastrectomy. It serves the clinic and provides ideas and references for the surgeon.

Key words：Laparoscopic surgery;Gastric cancer;Anastomosis;Digestive tract reconstruction

胃癌（gastric cancer）是全世界最常見的消化道腫瘤之一，雖然近年來其發病率和死亡率均有下降趨勢，但在所有惡性腫瘤中，胃癌的發病率依然是第5位，死亡率則居第3位[1，2]。早期和進展期的胃腫瘤治療多采用手術切除病灶，并根據術后分期指導放化療。自Kitano S等[3]將腹腔鏡技術首次成功運用到遠端胃切除術以后，腹腔鏡技術開始被外科醫生所熟知和掌握。腹腔鏡技術在臨床上不斷進步和改良，使微無創成為胃癌手術方式的主要發展趨勢[4-6]。目前已有研究證實[7-9]，腹腔鏡手術與開放手術相比，具有切口小，術后恢復快等近期療效優勢，同時其術后遠期效果相當。近年來，隨著三角吻合（Delta吻合）、Roux-en-Y吻合等技術的不斷發展，腹腔鏡下胃癌根治術中各種消化道重建方式在臨床上迅速開展起來[10]。不同消化道重建方式的短期效果和遠期療效一直是臨床上關注的熱點。Toyomasu Y等[11]研究表明，與Roux-en-Y吻合相比，Billroth Ⅰ吻合術后患者發生缺鐵性貧血和V-D缺乏的機率更低。而Okuno K等[12]研究則認為就術后膽汁反流，殘留性胃炎和反流性食管炎的發生頻率而言，Roux-en-Y重建優于BillrothⅠ重建。Ding W等[13]研究則發現，三角吻合比腹腔鏡輔助Billroth吻合侵入性更少，患者恢復更快，尤其對于肥胖患者。Aburatani T等[14]報道，在腹腔鏡近端胃癌根治術中，雙管重建術在術后第一年的反流癥狀發生率（10.5%）低于食管殘胃吻合術（54.5%）。不同的消化道重建方式具有各自的優點和缺陷，因此，根據臨床情況選擇合理的消化道重建方式尤為重要。本文將腹腔鏡下胃癌根治術中吻合技術和消化道重建現狀和進展進行綜述，以期為臨床醫生提供參考。

1腹腔鏡下遠端胃癌根治術

1.1 Billroth-Ⅰ（B-Ⅰ）重建? B-Ⅰ重建是遠端胃切除術后最常用的重建方法之一，在1881年由Billroth首次完成[4]。該術式保留了消化道的生理解剖位置，吻合部位僅一個，無殘端或輸入袢，可以在腹腔鏡輔助或完全腹腔鏡下進行。其中，Delta吻合是應用最廣泛的體內B-Ⅰ吻合方式，即三角吻合，將殘胃與十二指腸后壁通過直線切割吻合器進行端端吻合，吻合口在外觀上表現為三角形，最早由Kanaya S等[15]于2002年報道。高峽等[16]和尹克寧等[17]研究認為，該技術是一種安全的重建方式，具有創傷小、出血少、能夠加快患者術后機體恢復等特點。Wang SY等[18]對2450名患者進行非隨機隊列研究，結果發現三角吻合比傳統腹腔鏡輔助B-Ⅰ吻合術中淋巴結的回收率更高，術后首次流質飲食時間更早。但Noshiro H等[19]研究則指出，三角吻合在切割過程中可能影響吻合口的血液供應，并增加與吻合并發癥的發生風險，但還需要進一步證實。三角吻合的另一個局限性是術中難以定位腫瘤位置以獲得病理學上的安全范圍，保證陰性的手術切緣[20]。因此，選擇時仍然需要結合患者實際情況和術者操作經驗綜合考慮。

1.2 Billroth-Ⅱ（B-Ⅱ）重建? B-Ⅱ重建是遠端胃切除術后另一種常用的重建方法，該方法的主要優點是腫瘤的位置對吻合過程影響小，同時術后吻合口張力不高，術中也無需對十二指腸進行分離。由于B-Ⅱ重建是胃大彎側與空腸的側側吻合，改變了消化道正常生理結構，因此無法避免堿性反流性胃炎和吻合口炎的發生[21，22]，術后殘胃癌的發生率也較高[23]。周典偉等[24]在Billroth-Ⅱ式吻合的基礎上，結合了Braun吻合，通過輸入袢和輸出袢短路吻合，有效地減少了并發癥的發生。費樂學等[25]通過回顧性研究觀察了23例術前合并2型糖尿病的接受Billroth-Ⅱ重建的胃癌患者，發現患者手術后3、6和12個月的空腹及餐后2 h血糖較術前均明顯降低，術后各階段的糖化血紅蛋白較術前也明顯降低且差異有統計學意義，這說明術前合并2型糖尿病的患者可能更適合進行Billroth-Ⅱ重建。

1.3 Roux-en-Y和Uncut Roux-en-Y重建? Roux-en-Y吻合是在遠端胃大部切除后，將十二指腸殘端封閉，并在距Treitz韌帶后方12～15 cm處離斷空腸，殘余胃與遠端空腸吻合，再分別于近端空腸及遠端空腸對側系膜緣開口處進行空腸-空腸側側吻合，最后關閉共同開口的吻合方式，適合作為靠近幽門位置的腫瘤切除后的首選重建方式[26]。Inokuchi M等[27]和Kim CH等[28]研究證明，Roux-en-Y重建相比B-Ⅰ和B-Ⅱ組，術后食物殘留，食管炎，胃炎和術后膽汁反流的發生率明顯降低。He L等[29]研究經過長期隨訪，證明Roux-en-Y重建相比B-Ⅱ重建，患者術后總體發病率更低，這說明RY重建遠期療效更好。但由于Roux-en-Y重建是兩個部位的吻合，導致RY的手術時間和吻合時間明顯長于B-Ⅰ和B-Ⅱ，多個吻合口也增加了吻合口漏發生的風險[30]。同時，Roux-en-Y吻合容易發生以“惡心、嘔吐、腹脹”為表現的Roux淤滯綜合征。于是原本的重建開始改良，讓殘胃和空腸的吻合在不離斷空腸的前提下進行，并且通過加入輸入袢與輸出袢空腸的側側吻合，在阻斷輸入袢空腸的同時保留了小腸電節律的連續性[31，32]，即Uncut Roux-en-Y重建。陳光新等[33]和An JY等[30]研究發現，Uncut Roux-en-Y吻合術與傳統Roux-en-Y吻合相比，具有操作簡便、創傷小、手術時間短、術中出血少的特點，同時更大程度減少了術后并發癥的發生率。Yang D等[34]研究卻報道，Uncut Roux-en-Y重建術后1年吻合口并發癥較高，比例約13%。因此，未來仍需要大規模的前瞻性隨機臨床試驗來評估Uncut Roux-en-Y重建的優缺點。

2腹腔鏡下近端胃癌根治術

2.1食管胃單純吻合和管狀吻合? 食管殘胃單純吻合適用于早期胃癌，腫瘤距離賁門2 cm以內，切除1/3以下胃組織或基礎情況不佳對手術耐受較差的患者[35]，由于吻合部位僅僅一個，吻合方便，因此在臨床上應用較多。但由于胃括約肌的切除，常常會在術后導致嚴重的反流性食管炎等并發癥。Yamashita Y等[36]開發了一種新的食管殘胃吻合側重疊與胃底折疊術（SOFY），通過研究觀察到該吻合方式（1/14）比普通食管殘胃吻合（5/16）發生反流性食管炎和吻合口狹窄的機率更低，但研究中涉及的臨床病例較少。雙瓣（DF）則是另一種新興的改良吻合技術。簡而言之，在殘余胃的前壁上制造一個DF窗口，再通過腹腔鏡手動吻合食道的后壁和殘余胃的粘膜上開口，并用皮瓣覆蓋吻合口，形成吻合瓣[37]。Kuroda S等[38]回顧性分析了546例接受雙瓣食管胃吻合的患者術后相關指標，發現接受該方法的患者術后反流性食管炎和吻合口并發癥發生率明顯降低。而食管管狀胃吻合，則是將殘胃做成管狀胃，通過延長胃液反流距離和切除部分可分泌胃酸的胃組織，以達到減少發生術后反流性食管炎的概率[39]。Enrique N等[40]研究發現，食管管狀胃吻合后術后雖然吻合口張力低，但手術切口出血概率升高。對于食管管狀胃吻合的優缺點還需要進一步實驗進行闡述。

2.2單通道和雙通道空腸間置吻合? 間置空腸吻合也是近端胃切除后常用的吻合方式，術中未改變正常的消化道生理結構，這使術后反流、傾倒綜合征等并發癥發生概率得到降低。常用的間置空腸吻合方法包括單通道和雙通道。單通道間置空腸吻合手術難度相對較大，術中需使用多個吻合器，術后胃排空容易受阻，從臨床耗材和收益的角度出發，因此該方式應用較少。而雙通道間置空腸吻合（DTR）則是在近端胃切除后，距屈氏韌帶15～20 cm處離斷空腸，遠端空腸與食管殘端做端側吻合（第1個吻合口）;離第1個吻合口40 cm左右完成殘胃空腸側側吻合（第2個吻合口）;距第2個吻合口20 cm處做近端空腸與遠端空腸側側吻合（第3個吻合口），目前應用較多[41]。DTR不僅可以減少術后反流的發生率，還可以保證良好的腸吸收和激素分泌[42，43]。在目前研究中，DTR沒有引起手術時間延長和造成更多的術中失血。Park JY等[44]研究報道，與腹腔鏡全胃切除術相比，DTR手術術后貧血發生率更低，術后發生維生素B12缺乏的情況更少。這些結果表明，DTR是一種安全可行的手術方法。

3腹腔鏡下全胃切除術

3.1圓形吻合器吻合? 圓形吻合器吻合屬于端側吻合，而吻合的關鍵則是荷包縫合食管和植入抵釘座兩個環節。自2009年首次了報道OrvilTM法，即通過OrvilTM導管輔助完成釘砧頭的置入固定后再進行端側吻合后，該方法在臨床上便廣泛開展起來[45]。2017年Kawamura H等[46]進行了回顧性研究，認為OrvilTM的吻合方式增加了術后吻合口并發癥發生，并認為該吻合方式是術后吻合口并發癥發生的獨立危險因素（P<0.05），Tokuhara T等[47]研究也得到了同樣的結論。而Choi AH等[48]研究卻認為，該吻合技術安全可靠。但目前的研究樣本量較少，且大部分為回顧性研究，因此OrvilTM法的臨床效果仍存在較大爭議。Aratani K等[49]提出反穿刺置入抵釘座法，術中用直線切割閉合器取代荷包縫合，通過把尖端拴有絲線的釘砧座置入腹腔后，在絲線幫助下將釘砧座送入食管下段內。但該方法目前還未在臨床上廣泛開展，相關的研究也較少。2007年Kong SH等[50]報道了腹腔鏡下采用荷包縫合器行全胃切除后的食管空腸吻合術。該技術荷包鉗體積較小，方便在腹腔鏡下使用，相關研究提示其安全可靠，應用前景得到初步認可[51，52]。

3.2直線吻合器吻合? 直線吻合器吻合即用直線吻合器離斷食管和空腸，再進行食管空腸側側吻合。張文勇等[53]研究發現，直線吻合器組的手術時間，術后首次排氣時間、流質飲食時間及半流質飲食時間均短于圓形吻合器組（P<0.05）。說明直線吻合器用于全胃切除術后消化道重建可縮短吻合時間，減少術中出血，有利于術后胃腸道功能恢復。除此之外，目前已有文獻證明，直線切割吻合器和圓形吻合器相比，直線吻合器在穿刺孔操作，同時形成的不規則類橢圓形吻合口的直徑比食管本身的直徑更大，降低了術后出現吻合口狹窄的幾率[46]，甚至杜絕了吻合口狹窄的發生[54]，與圓形吻合器吻合線的兩排釘相比，直線吻合器的三排釘吻合線的吻合安全性更高[54]。但直線吻合同時也存在一定缺點，由于是線性吻合，需要游離足夠長度的食管斷端，這在進行高位吻合時較為困難，術后吻合口并發癥的發生風險也因此增高[55]。Inaba K等[56]在2010年發明了Overlap側側吻合術，將空腸斷端朝向近心端，利用直線切割閉合器完成食管空腸的吻合。目前相關研究指出，該方法術后吻合口相關并發癥發生率較低，術后短期療效較好[57，58]，但目前仍需要開展高質量大樣本臨床隨機對照研究評估Overlap側側吻合的遠期療效。

4總結

腹腔鏡手術正在朝著更加微創和無創的方向發展。手術過程中的消化道重建方式也朝著更加微創和安全的方向發展。而針對腹腔鏡胃癌根治術中的重建方法選擇上，目前仍有爭議。不同的消化道重建方式有各自的優點和缺點，同時還需要大型和多中心的隨機對照實驗來對其進一步闡述和證實，也需要臨床工作人員對重建方式進行改良和完善。外科醫生在臨床應用時必須了解各種吻合器和重建方式的優缺點，需要考慮到腫瘤切除的徹底性，重建的安全性和侵入性，手術的效率，術后并發癥發生率和胃腸道功能情況等，并結合自己的手術經驗以選擇最適合患者病情的重建方法。

參考文獻：

[1]Bray F，Ferlay J，Soerjomataram I，et al.Global cancer statistics 2018：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA，2018，68（6）：394-424.

[2]Siegel RL，Miller KD，Jemal A.Cancer statistics，2018[J].CA，2018，68（1）：7.

[3]Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J].Surgical Laparoscopy&Endoscopy，1994，4（2）：146.

[4]Hu Y，Huang C，Sun Y，et al.Morbidity and Mortality of Laparoscopic Versus Open D2 Distal Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer：A Randomized Controlled Trial[J].Clin Oncol，2016，34（12）：1350-1357.

[5]Hur H，Lee HY，Lee HJ，et al.Efficacy of laparoscopic subtotal gastrectomy with D2 lymphadenectomy for locally advanced gastric cancer：the protocol of the KLASS-02 multicenter randomized controlled clinical trial[J].BMC Cancer，2015，15（1）：355.

[6]Inaki N，Etoh T，Ohyama T，et al.A Multi-institutional，Prospective，PhaseⅡ Feasibility Study of Laparoscopy-Assisted Distal Gastrectomy with D2 Lymph Node Dissection for Locally Advanced Gastric Cancer（JLSSG0901）[J].World Journal of Surgery，2015，39（11）：2734-2741.

[7]Kim HH，Han SU，Kim MC，et al.Prospective randomized controlled trial（phaseⅢ） to comparing laparoscopic distal gastrectomy with open distal gastrectomy for gastric adenocarcinoma（KLASS 01）[J].Journal of the Korean Surgical Society，2013，84（2）：123-130.

[8]徐德華.腹腔鏡胃癌根治術與開放性胃癌根治術的對比研究[J].中國急救醫學，2017，37（A01）：52-53.

[9]Katai H，Mizusawa J，Katayama H，et al.Short-term surgical outcomes from a phaseⅢ study of laparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage IA/IB gastric cancer：Japan Clinical Oncology Group Study JCOG0912[J].Gastric Cancer，2017，20（4）：699-708.

[10]Huscher CG，Mingoli A，Sgarzini G，et al.Totally laparoscopic total and subtotal gastrectomy with extended lymph node dissection for early and advanced gastric cancer：early and long-term results of a 100-patient series[J].American Journal of Surgery，2007，194（6）：839-844.

[11]Toyomasu Y，Ogata K，Suzuki M，et al.Comparison of the Physiological Effect of Billroth-I and Roux-en-Y Reconstruction Following Laparoscopic Distal Gastrectomy[J].Surgical Laparoscopy Endoscopy&Percutaneous Techniques，2018，28（5）：328-333.

[12]Okuno K，Nakagawa M，Kojima K，et al.Long-term functional outcomes of Roux-en-Y versus Billroth I reconstructions after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer：a propensity-score matching analysis[J].Surgical Endoscopy，2018，32（11）：4465-4471.

[13]Ding W，Tan Y，Xue W，et al.Comparison of the short-term outcomes between delta-shaped anastomosis and conventional BillrothⅠanastomosis after laparoscopic distal gastrectomy：A meta-analysis[J].Medicine，2018，97（9）：e0063.

[14]Aburatani T，Kojima K，Otsuki S，et al.Double-tract reconstruction after laparoscopic proximal gastrectomy using detachable ENDO-PSD[J].Surgical Endoscopy，2017，31（11）：4848-4856.

[15]Kanaya S.Delta-shaped anastomosis in totally laparoscopic billrothi gastrectomy：new technique of intraabdominal gastroduodenostomy[J].Journal of the American College of Surgeons，2002，195（2）：284-287.

[16]高峽，田浩，劉洋，等.三角吻合技術聯合腹腔鏡在全胃切除術中應用對患者恢復效果和安全性的影響[J].中國臨床研究，2019，32（4）：512-515.

[17]尹克寧，孫振，張俊林.腹腔鏡遠端胃癌根治術中三角吻合與BillrothⅠ吻合的效果對比[J].中國現代普通外科進展，2019，22（2）：130-132.

[18]Wang SY，Hong J，Hao HK.A comparative study of delta-shaped and conventional BillrothⅠanastomosis after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer[J].Surg Endosc，2017，31（8）：3191-3202.

[19]Noshiro H，Iwasaki H，Miyasaka Y，et al.An additional suture secures against pitfalls in delta-shaped gastroduodenostomy after laparoscopic distal gastrectomy[J].Gastric Cancer，2011，14（4）：385-389.

[20]Jeong O，Jung MR，Park YK，et al.Safety and feasibility during the initial learning process of intracorporeal BillrothⅠ（delta-shaped）anastomosis for laparoscopic distal gastrectomy[J].Surgical Endoscopy，2015，29（6）：1522-1529.

[21]Fukuhara K，Osugi H，Takada N，et al.Reconstructive procedure after distal gastrectomy for gastric cancer that best prevents duodenogastroesophageal reflux[J].World Journal of Surgery，2002，26（12）：1452-1457.

[22]Kumagai K，Shimizu K，Yokoyama N，et al.Questionnaire survey regarding the current status and controversial issues concerning reconstruction after gastrectomy in Japan[J].Surgery Today，2012，42（5）：411-418.

[23]王林俊，徐皓，徐澤寬，等.全腹腔鏡胃癌根治術消化道重建方法選擇與評價[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（10）：1113-1116. [24]周典偉，徐建華，胡寧，等.全腹腔鏡下單純畢Ⅱ式及畢Ⅱ式聯合Braun吻合治療遠端胃癌的臨床比較[J].現代消化及介入診療，2019，24（6）：618-622.

[25]費樂學，高建超.胃大部切除-畢Ⅱ式吻合術對2型糖尿病療效觀察[J].中國現代普通外科進展，2017，20（11）：909-910.

[26]He Z，Zang L.Reconstruction after laparoscopic assisted distal gastrectomy：technical tips and pitfalls[J].Translational Gastroenterology&Hepatology，2017，2（8）：66-66.

[27]Inokuchi M，Kojima K，Yamada H，et al.Long-term outcomes of Roux-en-Y and Billroth-I reconstruction after laparoscopic distal gastrectomy[J].Gastric Cancer，2013，16（1）：67-73.

[28]Kim CH，Song KY，Park CH，et al.A Comparison of Outcomes of Three Reconstruction Methods after Laparoscopic Distal Gastrectomy[J].Journal of Gastric Cancer，2015，15（1）：46-52.

[29]He L，Zhao Y.Is Roux-en-Y or Billroth-Ⅱreconstruction the preferred choice for gastric cancer patients undergoing distal gastrectomy when BillrothⅠreconstruction is not applicable？A meta-analysis[J].Medicine，2019，98（48）：e17093.

[30]An JY，Cho I，Choi YY，et al.Totally Laparoscopic Roux-en-Y Gastrojejunostomy after Laparoscopic Distal Gastrectomy：Analysis of Initial 50 Consecutive Cases of Single Surgeon in Comparison with Totally Laparoscopic Billroth I Reconstruction[J].Yonsei Medical Journal，2014，55（1）：162-169.

[31]孫勁松，施開德，朱際飚，等.改良胃空腸Roux-en-Y吻合術在胃腸手術中的應用[J].中國醫藥導報，2011，8（13）：188-189.

[32]Morrison P，Miedema BW，Kohler L，et al.Electrical dysrhythmias in the roux jejunal limb：Cause and treatment[J].American Journal of Surgery，1990，160（3）：252-256.

[33]陳光新.改良胃空腸Roux-en-Y吻合術在胃腸手術中的應用價值[J].中國醫藥指南，2016，14（7）：3-4.

[34]Kojima K，Yamada H，Inokuchi M，et al.A Comparison of Roux-e-Y and Billroth-I Reconstruction After Laparoscopy-assisted Distal Gastrectomy[J].Annals of Surgery，2008，247（6）：962-967.

[35]康敢軍，謝頌平，黃杰，等.殘胃重建消化道術后早期并發癥[J].中華胃腸外志，2016，19（4）：459-460

[36]Yamashita Y，Yamamoto A，Tamamori Y，et al.Side overlap esophagogastrostomy to prevent reflux after proximal gastrectomy[J].Gastric Cancer Official Journal of the International Gastric Cancer Association&the Japanese Gastric Cancer Association，2017，20（4）：728-735.

[37]Kuroda S，Nishizaki M，Kikuchi S，et al.Double Flap Technique as an Anti-Reflux Procedure in Esophagogastrostomy after Proximal Gastrectomy[J].Journal of the American College of Surgeons，2016：S1072751516301375.

[38]Kuroda S，Choda Y，Otsuka S，et al.Multicenter retrospective study to evaluate the efficacy and safety of the double-flap technique as antireflux esophagogastrostomy after proximal gastrectomy（rD-FLAP Study）[J].Ann Gastroenterol Surg，2018，3（1）：96-103.

[39]楊鵬，朱華威，張蓉，等.管狀胃吻合對根治性胃切除術后胃排空障礙和反流性食管炎的影響[J].中國醫師進修雜志，2018，41（10）：909-912.

[40]Enrique N，Rodrigo M，Marco C，et al.Two-Layer Hand-Sewn Esophagojejunostomy in Totally Laparoscopic Total Gastrectomy for Gastric Cancer[J].Journal of Gastric Cancer，2017，17（3）：267-276.

[41]吳建強，管小青，吳際生，等.近端胃切除殘胃空腸雙通道吻合在胃上部癌根治術中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（9）：963-966.

[42]Nomura E，Kayano H，Lee SW，et al.Functional evaluations comparing the double-tract method and the jejunal interposition method following laparoscopic proximal gastrectomy for gastric cancer：an investigation including laparoscopic total gastrectomy[J].Surgery Today，2019，49（1）：38-48.

[43]苗儒林，李子禹，季加孚.直線吻合器在胃癌腹腔鏡手術中的應用[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（8）：958-960.

[44]Park JY，Park KB，Kwon OK，et al.Comparison of laparoscopic proximal gastrectomy with double-tract reconstruction and laparoscopic total gastrectomy in terms of nutritional status or quality of life in early gastric cancer patients[J].Eur J Surg Oncol，2018，44（12）：1963-1970.

[45]Sakuramoto S，Kikuchi S，Futawatari N，et al.Technique of esophagojejunostomy using transoral placement of the pretilted anvil head after laparoscopic gastrectomy for gastric cancer[J].Surgery，2010，147（5）：742-747.

[46]Kawamura H，Ohno Y，Ichikawa N，et al.Anastomotic complications after laparoscopic total gastrectomy with esophagojejunostomy constructed by circular stapler（OrVilTM）versus linear stapler（overlap method）[J].Surgical Endoscopy，2017，31（12）：1-8.

[47]Tokuhara T，Nakata E，Tenjo T，et al.Stenosis after esophagojejunostomy with the hemi-double-stapling technique using the transorally inserted anvil（OrVilTM）in Roux-en-Y reconstruction with its efferent loop located on the patients left side following laparoscopic total gastrectomy[J].Surgical Endoscopy，2019，33（7）：2128-2134.

[48]Choi AH，Arrington A，Falor A，et al.Assessment of the Double-Staple Technique for Esophagoenteric Anastomosis in Gastric Cancer[J].Journal of Gastrointestinal Surgery，2016，20（4）：688-692.

[49]Aratani K，Sakuramoto S，Chuman M，et al.Laparoscopy-assisted Distal Gastrectomy for Gastric Cancer in Elderly Patients：Surgical Outcomes and Prognosis[J].Anticancer Research，2018，38（3）：1721-1725.

[50]Usui S，Ito K，Hiranuma S，et al.Hand-assisted Laparoscopic Esophagojejunostomy Using Newly Developed Purse-string Suture Instrument Endo-PSI[J].Surgical Laparoscopy，Endoscopy&Percutaneous Techniques，2007，17（2）：107-110.

[51]Kong SH，Suh Y，Kwon S，et al.Stable purse-string suturing using an anterior esophagotomy for reconstruction with a circular stapler during laparoscopic total gastrectomy[J].Asian Journal of Endoscopic Surgery，2013，6（2）：82-89.

[52]Okuno K，Gokita K，Tanioka T，et al.Esophagojejunostomy Using the Purse-String Suturing Device After Laparoscopic Total or Proximal Gastrectomy for Gastric Cancer[J].World Journal of Surgery，2017，41（10）：2605-2610.

[53]張文勇，郭勇.圓形吻合器與直線吻合器應用于腹腔鏡全胃切除術后消化道重建的臨床效果[J].臨床醫學研究與實踐，2019，4（24）：78-79.

[54]苗儒林，李子禹，王胤奎，等.腹腔鏡全胃切除術消化道重建吻合器選擇回顧性對照研究[J].中國實用外科雜志，2016，36（9）：968-972.

[55]李國新，陳新華，余江.腹腔鏡全胃切除食管空腸吻合方式安全性評價及應用[J].中華消化外科雜志，2018，17（6）：550-554.? [56]Inaba K，Satoh S，Ishida Y，et al.Overlap method：novel intracorporeal esophagojejunostomy after laparoscopic total gastrectomy[J].Am Coll Surg，2010，211（6）：e25-e29.

[57]Tsujimoto H，Uyama I，Yaguchi Y，et al.Outcome of overlap anastomosis using a linear stapler after laparoscopic total and proximal gastrectomy[J].Langenbecks Archives of Surgery，2012，397（5）：833-840.

[58]Kitagami H，Morimoto M，Nakamura K，et al.Technique of Roux-en-Y reconstruction using overlap method after laparoscopic total gastrectomy for gastric cancer：100 consecutively successful cases[J].Surgical Endoscopy，2015，30（9）：1-6.

收稿日期：2020-03-07;修回日期：2020-03-16

編輯/肖婷婷