基于證據的肝硬化門脈高壓癥食管-胃靜脈曲張破裂出血防治策略探討

夏睿琦 黃曉銓 陳世耀

摘 要 肝硬化門脈高壓癥食管-胃靜脈曲張破裂出血（esophageal-gastro variceal bleeding， EGVB）的預防和治療一直是肝硬化并發癥防治的重點，國內外諸多相關指南和專家共識均給出了指導意見。但隨著多中心、大樣本量臨床試驗的不斷開展和循證醫學證據的漸趨豐富，目前的EGVB防治策略中已出現不少可商榷或待明確之處。本文綜合最新的國內外相關指南、專家共識和臨床試驗數據，就其中主要問題進行討論，同時提供系統性的EGVB防治策略圖，為臨床實踐提供參考，為臨床研究提供新思路。

關鍵詞 食管-胃靜脈曲張破裂出血 肝硬化門脈高壓癥 肝硬化

中圖分類號：R657.34； R575.21 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）09-0003-08

Evidence-based discussion on the strategy for the prevention and treatment of esophageal-gastro variceal bleeding in cirrhotic portal hypertension

XIA Ruiqi， HUANG Xiaoquan， CHEN Shiyao*

（Department of Gastroenterology & Hepatology， Zhongshan Hospital， Fudan University； Evidence-Based Medicine Center of Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT The prevention and treatment of esophageal-gastro variceal bleeding （EGVB） in patients with cirrhotic portal hypertension is a critical issue in the management of the complications of cirrhosis. Tremendous guidelines and expert consensus have provided recommendations in clinical practice. However， with the continuous development of multi-center， largesample clinical trials and evidence-based medicine and the richer evidences available， some of the recommendation in the current strategies for the prevention and treatment of EGVB may require further discussion. The latest domestic and foreign relevant guidelines， expert consensus and clinical trials data are summarized and the main issues are discussed. Meanwhile， a systematic prevention and treatment strategy map of EGVB is introduced to provide the reference and new ideas for clinical practice and research.

KEy WORDS esophageal-gastro variceal bleeding； cirrhotic portal hypertension； cirrhosis

肝硬化是一種嚴重威脅生命的疾病，會給患者和公共醫療系統帶來巨大的社會和經濟負擔[1]。肝硬化可導致門脈高壓癥，其主要臨床表現包括腹水、食管-胃靜脈曲張（esophageal-gastro varices， EGV）、脾功能亢進及脾大等，并可能導致食管-胃靜脈曲張破裂出血（esophageal-gastro variceal bleeding， EGVB）、肝-腎綜合征和肝性腦病等嚴重并發癥，若不及時治療，可能危及生命。肝硬化患者中有30% ～ 70%存在食管靜脈曲張（esophageal varices， EV），且患者的門脈壓力越高，EV的發生率也越高。同時，每年有4% ～ 30%的小靜脈曲張患者會發展為大靜脈曲張并有破裂出血的危險[2]。通過開展病理生理學和臨床研究，EGVB防治方法不斷進步，患者死亡率已明顯下降，但食管靜脈曲張破裂出血（esophageal variceal bleeding， EVB）患者的再出血風險（最可能在首次出血的6周內發生）依然很高，且發生再出血患者的死亡率是未再出血患者的5倍多（分別為39%和7%）[3]。肝硬化患者中胃靜脈曲張（gastric varices，GV）較EV少見，發生率為5% ～ 33%[2]，但胃靜脈曲張破裂出血（gastric variceal bleeding， GVB）的結局更嚴重，死亡率高達45%[4]。

對肝硬化門脈高壓癥EGVB的防治已取得重大進展，美國肝病研究學會（American Association for the Study of Liver Diseases， AASLD）、亞太肝臟研究學會（Asian Pacific Association for the Study of the Liver， APASL）、巴西肝病學會（Brazilian Association of Hepatology， BAH）和英國胃腸病學會（British Society of Gastroenterology， BSG）等先后制定了相關指南或專家共識，研究者也在不斷開展新的臨床試驗以探求更優的治療方式和綜合防治策略。這些努力改善了患者的預后，但其中仍存在一些可商榷或待明確之處。本文通過對EGVB防治策略中的一些問題進行討論，提供基于循證醫學證據的防治策略，以期提高臨床醫師對系統性防治EGVB的認識，進一步改善患者的預后。所提防治策略中的大多數均基于近年來國內外發布（表）的相關指南、專家共識和臨床試驗數據[5-41]，它們被簡要總結在圖1 ～ 3中。

1 EGVB一級預防

1.1 無EGV患者是否需應用非選擇性β受體阻滯劑（non-selective beta-blockers， NSBB）進行一級預防

BAH的指南[5]和中華醫學會外科學分會脾及門靜脈高壓外科學組的專家共識（以下簡稱為“中國專家共識”）[6]均將無EGV患者根據其肝硬化程度和肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient， HVPG）進行EGVB風險分級。一級患者（5 mmHg

1.2 EV患者首次EVB風險判斷及其一級預防

1.2.1 首次EVB風險判斷和一級預防時機

目前國內外相關指南和專家共識均推薦對EVB高風險患者應用NSBB進行一級預防，但在EVB高風險判斷方面有所不同。

AASLD的指南[9]指出，EGVB的主要危險因素包括肝臟疾病的嚴重程度（Child-Pugh分級）、內鏡下曲張靜脈的范圍和程度以及是否存在紅色征。APASL的指南[10]認為，較大的曲張靜脈并伴有紅色征屬高風險。BAH的指南[5]則認為，較大的曲張靜脈應獨立于ChildPugh分級和紅色征而單獨列為高風險因素。曲張靜脈的大、小概念最早由de Franchis等[11]于1992年提出，以直徑5 mm為界限。BAH的指南[5]、中國專家共識[6]和Baveno Ⅵ共識[12]均認為，中、重度的EGV和ChildPugh分級為C級均屬高風險因素；中華醫學會肝病學分會等的指南（以下簡稱為“中國指南”）[13]甚至認為，Child-Pugh分級為B級也屬高風險因素。臨床上應根據患者的實際情況，并考慮其對按期隨訪Child-Pugh分級的依從性，靈活判斷患者的EVB風險，在合適時機開始進行一級預防。

1.2.2 無EVB高風險患者應用NSBB一級預防是否有益

AASLD的指南[9]和Baveno Ⅵ共識[12]均認為，對無EV患者，不必應用NSBB來預防EV的發生；對輕度EV、但無EVB高風險的患者，NSBB在延緩EV進展、降低EVB發生率和延長患者生存期方面的作用還待進一步的證實。一項對合計包括916例患者的6項隨機、對照臨床試驗的薈萃分析[14]研究了NSBB用于無或輕度EV（無破裂出血高風險）患者的EVB預防效果，結果顯示NSBB組和安慰劑組在患者進展至較大曲張靜脈率、首次出血率和病死率方面的差異均無統計學意義，而NSBB組的不良事件發生率高于安慰劑組。不過，近期一項應用卡維地洛進行一級預防的臨床試驗[15]則顯示，在較小曲張靜脈（無破裂出血高風險）的EV患者中，卡維地洛組的患者進展至較大曲張靜脈率較安慰劑組低（分別為61.4%和79.4%， P=0.04），且兩組中均未觀察到有嚴重不良事件。因此，對無EVB高風險患者，預防性應用傳統的NSBB（普萘洛爾、納多洛爾等）可能無明顯益處，但卡維地洛有望成為延緩EV進展的新的一級預防用藥。

1.2.3 卡維地洛用于EVB一級預防的效果是否優于傳統的NSBB

與傳統的NSBB相比，卡維地洛除能非選擇性地阻斷β受體外，還具有選擇性地阻斷α1受體的作用，可降低肝內血管張力和阻力[16]，降低HVPG的效果可能優于傳統的NSBB。據此，中國指南[13]已推薦卡維地洛用于EVB一級預防，但臨床試驗尚未充分證實其用于一級預防的效果優于傳統的NSBB。一項多中心、隨機、非盲法臨床試驗[17]顯示，卡維地洛組和普萘洛爾組患者HVPG下降幅度的差異無統計學意義，但在終末期肝病模型評分≥15分和Child-Pugh分級為C級的患者中，卡維地洛降低HVPG的效果顯著優于普萘洛爾。一項近期完成的薈萃分析[18]結果也顯示，卡維地洛在降低HVPG上確實更有效，但其在患者病死率、上消化道出血率和嚴重或非嚴重不良事件發生率方面與傳統的NSBB相比沒有顯著差異。因此，卡維地洛用于EVB一級預防是否優于傳統的NSBB還需得到有更大樣本量的多中心臨床試驗的確認，而NSBB的選用也應個體化，尤其是監測患者用藥期間的血壓波動情況。

1.2.4 內鏡下食管靜脈曲張結扎術（esophageal variceal ligation， EVL）用于EVB一級預防是否可行

BAH的指南[5]和BSG的指南[8]均認為，在EVB高風險情況下，若患者對應用NSBB存在禁忌證，如竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、低血壓、房室傳導阻滯或1型糖尿病等[5]，或者患者處于嚴重失代償狀態，如出現大量或難治性腹水、急性腎損傷、低鈉血癥（Na+<130 mmol/L）或收縮壓<90 mmHg[10]而須停藥時，可應用EVL進行一級預防。一項近期完成的薈萃分析[19]結果顯示，與未進行一級預防組相比，EVL組EV患者的上消化道出血風險和病死率均下降，但非嚴重并發癥（包括食道潰瘍、吞咽困難、胸痛、燒心和發熱等）發生率顯著提高。另一項薈萃分析[20]比較了EVL和NSBB用于EVB一級預防的效果，結果顯示兩者在患者上消化道出血率、病死率和出血相關病死率等方面的差異均無統計學意義。NSBB售價低、獲得性高，降低HVPG的效果優于EVL。但根據已有的臨床試驗數據[21]，NSBB并不能阻止靜脈曲張進展，且肝硬化合并難治性腹水患者應用NSBB后的病死率可能提高，因此許多醫師會對晚期嚴重失代償患者推薦應用EVL而非NSBB。總之，在確定輕度EV患者存在首次EVB高風險后，應根據成本、可用性、禁忌證和患者偏好來選用NSBB或EVL進行一級預防。

1.2.5 NSBB聯合EVL用于EVB一級預防是否有益

雖然NSBB和EVL單獨用于EVB一級預防均有效，但兩者聯合應用的益處尚未明確，因此中國指南[13]不推薦NSBB聯合EVL用于EVB一級預防。一項對合計包括1 571例患者的12項隨機、對照臨床試驗的薈萃分析[22]結果顯示，與單獨應用NSBB（普萘洛爾或納多洛爾）或EVL相比，聯合應用NSBB和EVL不能顯著降低患者的EVB風險、上消化道出血率和病死率，且不良事件發生率更高。一項臨床研究[23]也顯示，聯合應用NSBB和EVL在降低患者首次EVB風險和病死率方面的效果均未優于單獨應用EVL，而不良事件發生率顯著更高。不過，一項近期進行的多中心、前瞻性、隨機、對照臨床試驗[24]顯示，與單獨應用NSBB和單獨應用EVL相比，聯合應用NSBB和EVL雖不能降低EV患者的病死率（分別為9.0%、6.9%和10.1%），但卻可顯著降低患者的再出血率（分別為14.0%、14.9%和3.4%）。因此，NSBB聯合EVL用于EVB一級預防是否有益仍待繼續研究。

1.2.6 內鏡下注射硬化劑（endoscopic injection sclerosis， EIS）可否用于EVB一級預防

BAH的指南[5]、BSG的指南[8]均禁止EIS用于EV患者的EVB一級預防，其原因主要是早期進行的一項前瞻性、隨機臨床試驗[25]顯示，EIS用于EVB一級預防會顯著提高EV患者的病死率。不過，此后有一項前瞻性臨床研究[26]通過比較92例預防性應用EIS患者和68例未應用預防措施且因EVB而接受急診治療患者的5年生存率后發現，EIS組患者的5年生存率顯著更高。近年又有一項前瞻性、隨機臨床研究[27]顯示，預防性應用EIS可延長伴有不可切除的肝細胞癌的EV患者的生存期。這些研究結果提示，在沒有條件進行其他EVB一級預防時或在患者有不可切除的肝細胞癌等特殊情況下，預防性應用EIS可能是合理的。今后應改進硬化劑的血管內精準注射方式，同時進行EIS與NSBB或EVL用于EVB一級預防的隨機、對照臨床研究。

1.3 內鏡下注射組織黏合劑治療用于GVB一級預防的效果是否優于NSBB

根據Sarin等[28]提出的GV分型方法，將胃食管靜脈曲張（gastroesophageal varices， GOV）中沿胃小彎延伸的、與EV連續的GV歸類為GOV1，與EV不連續、向胃底方向延伸的GV歸類為GOV2；將孤立性胃靜脈曲張（isolated gastric varices， IGV）中在胃底的歸類為IGV1，在胃其他部位（胃體、胃竇和十二指腸）的歸類為IGV2。由于GOV1是EV的延伸，因此國內外相關指南和共識均推薦對其可應用與EV時相同的一級預防措施。對GOV2和IGV1患者，目前的研究重點在于內鏡下注射組織黏合劑治療用于GVB一級預防的效果是否優于NSBB。對此，Baveno Ⅵ共識[12]認為，尚不能作出明確的結論。一項以GOV2或IGV1患者為對象的隨機、對照臨床試驗[29]顯示，組織黏合劑治療組患者的GVB率顯著低于未治療組和NSBB組，生存率也高于未治療組。不過，考慮到血栓形成、感染等不良事件，組織黏合劑治療的風險益處比還需進一步研究，對這部分GV患者的GVB一級預防，中國指南[13]現仍主張應用NSBB。

2 急性EGVB治療

2.1 對各型急性EGVB患者的推薦治療方案

Baveno Ⅵ共識[12]和中國指南[13]均指出，急性EGVB患者入院后應即補充血容量、預防性使用抗生素，同時在內鏡檢查前就盡早使用血管活性藥物（生長抑素、奧曲肽、特利加壓素等），但須考慮到患者低血壓和血流動力學惡化風險，如患者正在應用NSBB治療，應即停用，直至停用血管活性藥物后再恢復NSBB治療[9， 21]。對使用血管加壓素的患者應重點監測其血鈉水平，且血管活性藥物應聯合內鏡治療：對急性EVB患者，推薦應用EVL治療；對急性GOV1出血患者，可應用EVL或內鏡下注射組織黏合劑（如α-氰基丙烯酸正丁酯）治療；對急性GOV2或IGV出血患者，推薦應用內鏡下注射組織黏合劑治療。

2.2 對血管活性藥物聯合內鏡治療失敗高風險患者的處理

以上急診治療方案存在治療失敗的風險，若能預測此風險，則可采取合適的措施，確保患者獲益。Bergamo共識[30]和中華醫學會放射學分會介入學組的專家共識[31]均認為，HVPG≥20 mmHg或Child-Pugh分級為C級、或Child-Pugh分級為B級伴內鏡下活動性出血是血管活性藥物聯合內鏡治療失敗的高風險因素，對存在這些失敗高風險因素的急性EGVB患者，應在72 h（最好24 h）內采用聚四氟乙烯覆膜金屬支架進行經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt， TIPS）（以下簡稱為“覆膜支架-TIPS”）治療。一項多中心、觀察性臨床研究[32]顯示，早期進行覆膜支架-TIPS治療雖可改善Child-Pugh分級為C級患者的生存率，但對Child-Pugh分級為A和B級患者的生存率無顯著影響。因此，今后仍需進行大樣本量的多中心、隨機、對照臨床試驗，以明確血管活性藥物聯合內鏡治療失敗的風險以及早期進行覆膜支架-TIPS治療的患者獲益與患者Child-Pugh分級之間的關系。

2.3 覆膜支架-TIPS治療是否可用作急性EGVB的首選治療方法

目前，覆膜支架-TIPS治療僅被推薦用于存在血管活性藥物聯合內鏡治療失敗高風險或治療失敗后EGVB患者的挽救治療[30-31]，至于直接用作急性EGVB的首選治療方法是否可使患者獲益更多則尚不明確。一項對6項隨機、對照臨床試驗的薈萃分析[33]比較了肝硬化患者經覆膜支架-TIPS與血管活性藥物聯合內鏡治療的結局，發現盡管覆膜支架-TIPS治療不能顯著降低患者的再出血發生率，但在降低治療失敗的發生率、提高患者的總生存率和降低患者與出血相關的病死率方面優于血管活性藥物聯合內鏡治療。此外，覆膜支架-TIPS治療也未顯著提高治療后患者的肝性腦病發生率。該研究結果提示，對血管活性藥物聯合內鏡治療失敗高風險的急性EGVB患者，首選覆膜支架-TIPS治療可能可改善其總生存率，問題是如何選擇合適的患者，這還有待進一步的研究。

2.4 對治療失敗患者的挽救治療，是再次進行內鏡治療還是選用覆膜支架-TIPS治療

國內外相關指南和共識[9， 12-13]也給出了對血管活性藥物聯合內鏡治療失敗患者的處理意見：如患者出現頑固性的EVB，可進行覆膜支架-TIPS治療或三腔二囊管壓迫止血；如患者在經治療成功止血后5 d內又發生EGVB，則再出血量不多時可嘗試進行第2次內鏡治療，出血嚴重時應優先選用覆膜支架-TIPS治療；如患者經治療而出血持續不能控制，覆膜支架-TIPS是最佳的挽救治療措施。但如何判斷進行覆膜支架-TIPS挽救治療的時機、包括如何界定患者再出血量的多少，還需有更多的臨床研究提供證據。

3 EGVB二級預防

3.1 單用EVL進行EVB二級預防是否可行

急性EVB患者經血管活性藥物聯合內鏡治療成功止血后，若未予以進一步干預，其1年內再次出血的可能性約為60%，死亡率高達33%。因此，EVB二級預防十分重要。中國指南[13]指出，可選用NSBB或內鏡治療、或兩者聯合治療進行EVB二級預防。Baveno Ⅵ共識[12]認為，EVL聯合傳統的NSBB治療是EVB二級預防的一線治療方案，不能進行或不愿接受EVL治療的患者可單用NSBB治療，但不應單用EVL治療，除非對NSBB不耐受或存在禁忌證。一項對合計包括2 536例患者的26項隨機、對照臨床試驗的網狀薈萃分析[34]評估了單用EVL與EVL聯合納多洛爾治療進行EVB二級預防對患者再出血率和病死率的影響，結果發現與單用EVL治療相比，EVL聯合納多洛爾治療可降低患者任何原因的再出血風險（比值比=0.34， 95% CI： 0.12 ～ 0.97）和病死率（比值比=0.52， 95% CI： 0.26 ～ 1.01）。

3.2 在應用內鏡聯合NSBB治療進行EGVB二級預防時，卡維地洛的效果是否優于傳統的NSBB

Baveno Ⅵ共識[12]指出，因缺乏相關研究證據，不推薦卡維地洛用于EGVB二級預防。不過，最近一項比較卡維地洛聯合EVL與普萘洛爾聯合EVL治療的隨機、對照臨床試驗[35]顯示，治療1個月后，兩組患者的心率、平均動脈血壓和HVPG均顯著下降（P均=0.001），但與普萘洛爾組患者相比，卡維地洛組患者的平均動脈血壓下降幅度顯著更大（P=0.04），HVPG應答（下降>20%或<12 mmHg）率（分別為50%和76%）也顯著更高（P=0.04），提示使用卡維地洛聯合內鏡治療進行EVB二級預防的效果可能優于傳統的NSBB聯合內鏡治療。遺憾的是，目前有關這方面的研究還很少，長期效果和安全性尚不清楚。

3.3 應用覆膜支架-TIPS治療進行EGVB二級預防的效果是否更好

目前，國內外相關指南和共識[12-13]僅推薦覆膜支架-TIPS用于NSBB聯合EVL治療進行二級預防失敗后EVB患者的挽救治療，而未推薦用于急性EGVB后經血管活性藥物或內鏡治療成功止血患者的二級預防。但AASLD的指南[9]特別指出，對急性出血后成功進行覆膜支架-TIPS治療的患者不需再用NSBB或EVL治療進行二級預防。一項多中心、隨機、對照臨床試驗[36]在72例初次或再次出血后經血管活性藥物或內鏡治療成功的EGVB患者中比較了覆膜支架-TIPS與EVL或內鏡下注射組織黏合劑聯合NSBB治療用于二級預防的效果，結果顯示在中位23個月的隨訪期內，覆膜支架-TIPS治療組和內鏡聯合NSBB治療組患者的再出血率分別為0%和29%（P=0.001），病死率和治療失敗率則沒有顯著差異。覆膜支架-TIPS治療組患者的早期（1年內）肝性腦病發生率顯著更高（分別為35%和14%， P=0.035），但隨著隨訪期延長，兩治療組患者肝性腦病發生率的差異趨于減少（分別為38%和23%， P=0.121）。該研究結果提示，覆膜支架-TIPS治療在預防EGVB患者再出血方面可能更有效，但總體效果是否更優還需得到更多臨床研究數據的支持。

3.4 對GV二級預防，是應用內鏡下注射組織黏合劑、NSBB還是此兩者的聯合治療

中國指南[13]認為，對Child-Pugh分級為A和B級的GVB患者，內鏡下注射組織黏合劑治療是有效的二級預防措施。AASLD的指南[9]則指出，對已成功止血的急性GOV1出血患者，NSBB聯合內鏡治療是預防其再出血的一線治療方案；對已成功止血的急性GOV2和IGV1出血患者，覆膜支架-TIPS治療是一線二級預防措施。一項隨機、對照臨床試驗[37]比較了NSBB與內鏡下注射α-氰基丙烯酸正丁酯治療預防GVB患者再出血的效果，結果顯示在中位26個月的隨訪期內，與NSBB治療組相比，內鏡下注射α-氰基丙烯酸正丁酯治療組患者的再出血率顯著更低（分別為55%和15%， P=0.004），病死率也顯著更低（分別為25%和3%， P=0.026）。

3.5 在EGVB二級預防失敗后，是選用覆膜支架-TIPS還是外科手術進行挽救治療

外科門體分流手術治療可顯著降低EGVB患者再出血的風險，但術后肝性腦病的發生率較高；脾切除和食管-胃底外周血管離斷術等外科斷流手術治療也可顯著降低EGVB患者再出血的風險，但術后門靜脈血栓形成的發生率較高[13]。一項隨機、對照臨床試驗[38]比較了裸金屬支架-TIPS與外科門體分流手術用于GVB患者挽救治療的效果，結果顯示外科門體分流手術治療的效果顯著優于裸金屬支架-TIPS治療（長期控制率分別為97% ～ 100%和6%，再出血率分別為8% ～ 11%和50%，術后分流道狹窄或閉塞率分別為0% ～ 2%和 67%），且患者生存率更高（1、5、10年生存率分別為85%、82%、71%和50%、6%、3%），肝性腦病發生率更低。不過，裸金屬支架-TIPS治療僅用于正等待肝移植的患者。近年來，由于采用了聚四氟乙烯覆膜金屬支架，TIPS治療效果大大提高，臨床上已更多替代外科門體分流手術治療。Baveno Ⅵ共識[12]指出，在藥物、內鏡治療失敗后，醫師可根據醫院條件和自身經驗選用覆膜支架-TIPS或外科門體分流手術進行挽救治療。當前國內采用的脾切除斷流術，國外相關指南和共識很少提及。

4 總結

從理論上講，降低門靜脈壓力就可有效地預防EGV進展，而藥物治療是預防EGVB的首選措施。新一代的降門脈壓藥物卡維地洛被寄予厚望，以上已對其在EGVB一級和二級預防中的可能優勢作了介紹，但選用NSBB時仍需更多地考慮患者的具體情況。辛伐他汀、硝酸酯類藥物、氯沙坦、螺內酯等單用或聯合NSBB治療用于預防EGVB的臨床研究也在進行中。研發新的降門靜脈壓藥物或聯合用藥方法是今后EGVB防治研究中的一個重點。防治EGVB的另一大重要手段是內鏡治療，其以控制患者急性出血、防止早期再出血為主要目的。目前，內鏡下處理EGVB的常用方法主要有EVL、EIS和內鏡下注射組織黏合劑等，這些方法具有各自的優、缺點。本文對EGVB一級預防中單用EVL或再聯合NSBB治療預防EVB是否可行、是否可用EIS預防EVB、內鏡下注射組織黏合劑治療預防GVB的效果是否優于NSBB以及二級預防中單用EVL預防EVB是否可行等進行了討論。總的來說，醫師可根據醫院條件和自身經驗來選用何種內鏡治療方法。改進內鏡治療技術和發展新的內鏡治療技術也是今后EGVB防治研究中的重點之一，如球囊導管閉塞下逆行性靜脈栓塞術、超聲內鏡引導穿刺胃靜脈曲張彈簧圈聯合組織膠注射術、透明帽輔助內鏡下食管靜脈曲張硬化術的應用等[39]。覆膜支架-TIPS和傳統外科手術作為藥物和內鏡治療失敗后的EGVB挽救治療手段的作用也不容忽視，但適宜的使用時機、適用的患者人群均還有待進一步臨床研究的確認。此外，對EGVB患者，肝移植時機的選擇、合并門靜脈血栓和肝腫瘤等時的處理亦需專門討論。

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