透明帽輔助內鏡下注射聚桂醇泡沫硬化劑治療13例出血性內痔的臨床觀察

陳穎 陳煒 方青青 張君佩 簡佑容 祝子華 田怡 陳世耀

摘 要 目的：觀察透明帽輔助內鏡下注射聚桂醇泡沫硬化劑治療出血性內痔的臨床療效和安全性。方法：對13例Ⅰ～Ⅲ度出血性內痔患者施行透明帽輔助內鏡下注射聚桂醇泡沫硬化劑治療，必要時聯合膠圈套扎治療，觀察治療效果、患者的術后并發癥和滿意度。結果：13例患者中，10例接受注射硬化劑治療，3例接受注射硬化劑聯合膠圈套扎治療。術后12周隨訪，10例（76.9%）治愈，3例（23.1%）有效。在10例單純注射硬化劑治療的患者中，3例（30.0%）有輕至中度疼痛；在3例聯合膠圈套扎治療的患者中，2例（66.7%）疼痛需藥物緩解。所有患者術后均無其他嚴重并發癥?；颊邼M意度高（100.0%）。結論：透明帽輔助經胃鏡倒鏡操作注射聚桂醇泡沫硬化劑治療出血性內痔操作方便、安全性高，患者痛苦輕、恢復快，具有進一步研究和臨床應用的價值。

關鍵詞 出血性內痔 透明帽輔助內鏡下硬化術 膠圈套扎

中圖分類號：R657.18 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2020）09-0017-06

Clinical observation of the cap-assisted endoscopic lauromacrogol foam sclerotherapy in bleeding internal hemorrhoids

CHEN Ying1*， CHEN Wei1， FANG Qingqing1， ZHANG Junpei1， JIAN Yourong1， ZHU Zihua1， TIAN Yi1， CHEN Shiyao1， 2**

[1. Department of Gastroenterology & Hepatology， Minhang Hospital， Fudan University （Central Hospital of Minhang District）， Shanghai 201199， China； 2. Department of Gastroenterology & Hepatology， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China]

ABSTRACT Objective： To investigate the therapeutic effects， postoperative complications and patient satisfaction of capassisted endoscopic lauromacrogol foam sclerotherapy for bleeding internal hemorrhoids. Methods： Thirteen patients with gradeⅠ～Ⅲ bleeding internal hemorrhoids were admitted and underwent cap-assisted endoscopic lauromacrogol foam sclerotherapy and band ligation when needed. Results： There were 10 patients （76.9%） underwent endoscopic sclerotherapy and 3 patients（23.1%） underwent endoscopic sclerotherapy plus band ligation among 13 patients. After 12 weeks follow-up， 10 patients （76.9%） were cured， and 3 patients （23.1%） were effective. In 10 patients underwent endoscopic sclerotherapy for internal hemorrhoids， 3 patients had mild to moderate pain （30.0%）. In 3 patients underwent endoscopic sclerotherapy plus band ligation， two had severe pain and required analgesic （66.7%）. None of other serious complication was observed. All patients （100.0%） were satisfied with the procedure. Conclusion： Endoscopic lauromacrogol foam sclerotherapy using cap-assisted gastroscopy operation in retroflexion is flexible， safe， convenient and effective and has value for further clinical evaluation and application.

KEy WORDS bleeding internal hemorrhoid； cap-assisted endoscopic sclerotherapy； band ligation

痔瘡是最常見的肛腸疾病，其中出血性內痔治療棘手，藥物治療效果差，若患者合并重度貧血，手術治療風險也較大。隨著內鏡技術的進步，內鏡下硬化術治療內痔[1]得到逐步推廣，其能通過使內痔靜脈團及周圍黏膜組織產生無菌性炎癥而引致內痔靜脈團及周圍黏膜組織損傷、纖維細胞增生、血栓纖維化，最終達到使內痔靜脈團變小、萎縮的目的。但現有的臨床數據還有限，患者術后亦可能出現黏膜潰瘍、壞死和感染等并發癥[2]。痔膠圈套扎治療[3]是通過阻斷內痔的血供、誘發炎性反應，使局部組織纖維化、疤痕形成，其優點在于能準確套扎痔組織及黏膜，但患者術后出血、疼痛、肛門墜脹感、感染、膠圈脫落、發熱和潰瘍形成等并發癥的發生率較高。內鏡下硬化術聯合膠圈套扎治療內痔是否更有效、更安全，目前尚不明確。參考國內外文獻和國內研究，復旦大學附屬閔行醫院（上海市閔行區中心醫院）消化內科選取13例Ⅰ～Ⅲ度出血性內痔患者為對象，對他們施行透明帽輔助內鏡下硬化術治療，必要時聯合膠圈套扎治療，以觀察治療效果以及患者術中、術后并發癥發生情況和滿意度，結果顯示透明帽輔助經胃鏡倒鏡操作注射聚桂醇泡沫硬化劑治療出血性內痔操作方便、安全性高，患者痛苦輕、恢復快，具有進一步研究和臨床應用的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月復旦大學附屬閔行醫院消化內科收治的13例Ⅰ～Ⅲ度出血性內痔患者，施行透明帽輔助內鏡下硬化術治療，必要時聯合膠圈套扎治療，以觀察治療效果以及患者術中、術后并發癥發生情況和滿意度。所有患者均因“便血”入院，出血原因被確認為內痔。研究納入標準：Ⅰ～Ⅲ度出血性內痔患者；排除標準：合并有炎癥性腸病、感染、潰瘍的內痔患者，或妊娠期、產褥期、精神異常等內痔患者。研究獲醫院倫理委員會同意（倫理批件號：2019-批件-012-01X）。所有患者均在對治療充分了解后簽署了知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

對所有患者常規進行血常規、凝血功能、肝功能和心電圖檢查，排除手術相關禁忌證，并在術前完成全結腸鏡檢查以排除結直腸器質性病變。

1.2.2 手術治療

術前準備完成后，取4 ml聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司生產）與16 ml空氣混合，制得20 ml聚桂醇泡沫硬化劑，后者呈白色均勻、細微泡沫樣外觀（圖1），備用。

于結腸鏡（奧林巴斯CF-H260、CF-H290）或胃鏡（奧林巴斯CV-260、CV-290）頂端固定常規直型透明帽后，在透明帽輔助下撐開患者直腸和肛管，充分注氣，直腸正鏡或倒鏡，選擇痔核齒狀線黏膜以上為注射泡沫硬化劑區域。從鉗道孔插入專用的一次性內鏡用注射針（23G，型號VDK-IN-23-180-2304-A，江蘇唯德康醫療科技有限公司生產），向痔核基底部或黏膜下分點注射泡沫硬化劑，至黏膜下白色泡沫聚集、黏膜輕度隆起后停止（圖2）。每個注射點注射泡沫硬化劑4 ～ 5 ml，邊注射邊慢慢退鏡，形成一條硬化樁。每一個痔核均應注射泡沫硬化劑。每個注射點注射結束后停留35 s，拔針后觀察滲血情況，必要時用透明帽壓迫止血。退鏡前盡量抽吸腸腔內容物（氣體和腸液），以減少患者術后腹脹、腹痛和排便需求。對重度痔靜脈曲張（痔曲張靜脈直徑>1.0 cm且數量>3條）合并黏膜松脫者，在注射泡沫硬化劑的基礎上再聯合膠圈套扎（套扎器型號MBL-6，庫克公司生產）治療，以達到止血和減少內痔脫垂的治療目的（圖3）。操作方法為：先注射泡沫硬化劑治療，再選取擬套扎的痔核，正鏡操作，取痔上1 ～ 2 cm，將部分痔上黏膜及黏膜下層吸入至套扎槍套內，吸入組織占據>4/5視野后套扎痔體底部，并在不同層面套扎，環間間隔>5 mm。

1.3 相關記錄和效果評價標準

1）術中記錄患者的內痔分度和痔曲張靜脈數、所用內鏡類型及操作方式、泡沫硬化劑注射位點和總用量、膠圈套扎環數。

2）觀察患者術后24 h并發癥發生情況。所有患者術后平臥0.5 h，接受24 h觀察及術后癥狀評估后出院?；颊咝g后疼痛分類標準為——輕度：可忍受，不影響日常生活；中度：可忍受，需臥床休息，但不需用止痛藥物；重度：不能忍受，需臥床休息且用止痛藥物緩解。

3）術后12周門診隨訪評價治療有效性和患者滿意度。其中，治療有效性評價標準為——無效：患者術后仍反復便血，且頻次較前未減少；有效：術后仍有便血，但便血頻次較前明顯減少；治愈：術后已無便血。患者滿意度評價標準為——滿意：患者對治療滿意并愿將本治療方法推薦給其他患者；不滿意：對治療不滿意，不會向其他患者推薦本治療方法。對術后仍有便血或其他任何肛腸不適癥狀的患者，需再次進行結腸鏡檢查。

2 結果

2.1 患者的一般資料和手術治療情況

所有患者入院后均經結腸鏡檢查排除其他腸道器質性病變?？紤]到系出血性內痔引起便血，決定對他們施行透明帽輔助內鏡下硬化術治療，必要時聯合膠圈套扎治療。

本研究共包括13例患者，其中男性6例（46.2%），女性7例（53.8%）；年齡21 ～ 71歲，平均（39±14）歲。內痔分度情況：Ⅰ度，5例（38.5%）；Ⅱ度，6例（46.2%）；Ⅲ度，2例（15.4%）?；颊咧泻喜⒛c息肉1例（7.7%），合并外痔2例（15.4%），既往有痔手術史1例（7.7%）。便血病程從1 d到10年不等。13例患者因便血程度不同，術前血紅蛋白水平在33 ～ 153 g/L間，平均為（100±39）g/L。所有患者術前丙氨酸轉氨酶水平、凝血酶原時間和血清白蛋白值均處于正常范圍內。患者的一般資料和手術治療情況見表1。

在對13例患者的手術治療中，腸鏡正鏡操作的2例（15.4%），腸鏡倒鏡操作的2例（15.4%），胃鏡倒鏡操作的9例（69.2%）。比較而言，胃鏡倒鏡操作更方便、更靈活，患者舒適度也好，因此研究后期均選用胃鏡倒鏡操作注射泡沫硬化劑治療出血性內痔患者。

手術治療中內鏡下見患者痔曲張靜脈數在2 ～ 5條間，中位數4條。13例患者中，10例（76.9%）接受了內鏡下注射泡沫硬化劑治療，3例（23.1%）接受了內鏡下注射泡沫硬化劑聯合膠圈套扎治療。每個患者的泡沫硬化劑注射量在2 ～ 5 ml間，平均（3.38±1.04）ml。3例膠圈套扎治療患者的套扎環數在5 ～ 6環間，平均（5.67±0.58）環。

2.2 術后觀察與效果評價

對所有患者術后均給予痔寧片3次/d、3片/次口服和馬應龍麝香痔瘡膏外用消腫，乳果糖口服溶液（杜密克）1次/d、20 ml/次口服軟化大便治療；對術后疼痛嚴重者還臨時加用非甾體類抗炎藥止痛治療。所有患者術后平臥0.5 h，接受24 h觀察及術后癥狀評估后出院。術后12周，再于門診隨訪時評價治療有效性和患者滿意度?；颊咝g后并發癥發生情況及隨訪結果見表2。

在術后并發癥觀察中，共見5例（5/13例，38.5%）患者出現術后疼痛，其中1例患者在接受腸鏡正鏡操作注射泡沫硬化劑治療后因肛緣水腫、排便困難，對其進行了留置肛管1 d的處理。在10例單純接受內鏡下硬化術治療的患者中，4例接受腸鏡操作注射泡沫硬化劑治療患者中有2例出現輕、中度術后疼痛（2/4例，50.0%），而6例接受胃鏡倒鏡操作注射泡沫硬化劑治療患者中僅有1例出現輕度術后疼痛（1/6例，16.7%）。胃鏡倒鏡操作較腸鏡操作方便、靈活，用其施行內鏡下硬化術治療出血性內痔，患者術后疼痛發生率明顯更低。

本研究中有3例患者接受了內鏡下硬化術聯合膠圈套扎治療，其中2例（2/3例，66.7%）患者出現重度術后疼痛（難以忍受，需用藥物止痛）。對這3例患者，膠圈套扎位置均在齒狀線以上并在不同層面進行了套扎，環間間隔>5 mm。雖然疼痛可用藥物緩解，但過高的重度術后疼痛發生率仍是膠圈套扎治療不可忽視的并發癥，如何選擇聯合治療的適宜患者是臨床面臨的重要問題之一。

在本研究中，預防性抗生素治療方案的應用取決于患者術中創面的嚴重程度和術后癥狀。其中1例接受內鏡下硬化術治療后因出現排便困難而留置肛管患者，術后經抗生素治療2 d后癥狀緩解。另有6例患者術后接受了抗生素治療1 d，余下6例患者未接受抗生素治療。所有患者均未發生術后發熱、嵌頓、異位栓塞等近期并發癥，出院后均可迅速恢復正常生活和日?；顒?。

對13例患者術后12周的門診隨訪結果顯示，10例（76.9%）治愈，3例（23.1%）有效。3例有效患者曾于術后1 ～ 2個月再次出現便血，但便血程度較術前明顯減輕，其中1例通過藥物治療后未再出現便血；1例再次接受內鏡下硬化術治療后未再出現便血；另1例在再次接受內鏡下硬化術治療中因拔針后出現明顯出血，需借助透明帽壓迫止血，經追加膠圈套扎止血處理，術后3個月亦未再出現便血。所有患者均未出現術后狹窄、肛門失禁等遠期并發癥，患者滿意度為100.0%。

3 討論

出血性內痔雖可采用中西醫結合方法保守治療，但復發率較高、出血量大且易引致中重度貧血，給患者日常生活和工作帶來一定的負面影響，而急診痔切除術的風險又相對較大。內鏡下硬化術治療具有微創、安全和高效等優點，是內痔和直腸黏膜脫垂的新治療選擇。

隨著內鏡技術的發展，內鏡下膠圈套扎治療的臨床應用漸趨廣泛。2018年美國結直腸外科醫師學會發布的《痔管理臨床實踐指南》[2]指出，膠圈套扎治療是Ⅰ、Ⅱ度內痔及部分經藥物治療無效的Ⅲ度內痔的最有效治療選擇。Coughlin等[4]回顧性分析了2012—2017年間接受治療的2 026例內痔患者（94%接受1或多次膠圈套扎治療，6%接受外科手術治療）的累計效費比，結果發現序貫套扎治療的效費比最高。我國《痔套扎治療中國專家共識（2015版）》[3]建議，膠圈套扎治療的套扎環數以每次1 ～ 3環為宜。不過，目前國內外對膠圈套扎治療所用環數及其操作流程并未達成統一意見。一項國外研究[5]分析了2007—2014年間接受內鏡下膠圈套扎治療的116例Ⅱ、Ⅲ度內痔患者的預后情況，發現共有72.4%的患者接受了≥3環的膠圈套扎治療，他們術后48 h內的急性并發癥發生率為79.3%，具體包括疼痛（55.2%）、出血（29.3%）、菌血癥（3.4%）和里急后重（1.7%）等，但膠圈套扎治療所用環數與術后急、慢性并發癥發生率之間沒有明顯的相關性。國內有研究者[6-7]將內鏡下硬化術和膠圈套扎治療聯合起來用于內痔治療，發現可發揮兩種術式各自的優點，避免嚴重并發癥發生，臨床效果顯著。但目前對這兩種術式的先后施行順序、聯合治療的適宜患者選擇等均尚無相關推薦。

張婷等[6]設計并應用透明帽輔助內鏡下硬化術治療痔瘡。他們在結腸鏡頂端固定常規直型透明帽，以滿足直視下準確把控結腸鏡操作的角度、方向和深度的需求，最大程度地避免了異位注射所致醫源性損傷。沈峰等[8]進行的內鏡下硬化術治療出血性內痔研究也均為透明帽輔助下操作，手術安全、有效，患者術中出現活動性滲血時還可用透明帽壓迫止血，操作方便、有效。本研究借鑒了透明帽輔助的治療方法，發現在透明帽輔助下應用胃鏡倒鏡操作注射泡沫硬化劑治療出血性內痔安全、有效，且操作更方便、靈活，患者痛苦輕、恢復快，術后并發癥也少，值得進一步擴大研究。對經初次硬化術治療失敗患者，可嘗試再次注射泡沫硬化劑治療，必要時聯合膠圈套扎治療，此有利于縮小合并直腸黏膜脫垂的內痔。此外，膠圈脫落時內痔基底部因泡沫硬化劑作用而致痔靜脈閉塞，故可降低膠圈脫落后的再出血率，同時膠圈套扎治療還能起到懸吊或抬高肛墊的作用，從而降低術后復發率。聯合治療對經初次硬化術治療失敗患者的效果較好，但術后疼痛發生率似偏高。需注意的是，盡管大多數患者對治療效果滿意，但術后仍有再出血可能。因此，選用內鏡下硬化術、膠圈套扎或兩者聯合治療內痔均需選擇適宜的患者，謹慎操作。

基于本研究的探索結果，復旦大學附屬閔行醫院消化內科已開始進行一項前瞻性、隨機、對照臨床試驗，以進一步評估內鏡下注射泡沫硬化劑治療出血性內痔的長期效果及其安全性。

參考文獻

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