蘭州地區健康孕婦凝血四項及D-二聚體檢測結果分析

葉 萍，董雪梅，張 翀，杜曉鐘

（甘肅省婦幼保健院臨床檢驗中心，甘肅 蘭州 730050）

孕婦在妊娠期間體內凝血、抗凝及纖溶系統均會發生生理性改變，但總體表現為凝血活性的增強[1]。這種生理性改變降低了產婦分娩時的出血風險，但也增加了其血栓形成及產科并發癥發生的風險。因此，對孕婦出凝血狀態進行準確的評估及管理極為重要。本研究通過分析不同孕期健康孕婦的出凝血相關指標，包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白（fibrinogen，Fib）、D-二聚體（D-dimer，DD），初步建立適用于健康孕婦的相關指標的參考區間，為臨床提供準確的孕婦出凝血狀態的評估標準。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年1—12月甘肅省婦幼保健院健康孕婦7802名及健康非孕女性168名（非孕對照組），年齡20～40歲。本研究經醫院倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意。

健康孕婦納入標準：（1）自然受孕；（2）經陰道分娩且為單胎妊娠；（3）分娩時孕周為37～42周；（4）相關資料完整，行凝血四項及DD檢測。排除標準：（1）有產科合并癥和并發癥（高血壓、糖尿病、甲狀腺功能異常、肝功能異常、心臟病、地中海貧血、血小板減少性紫癜及胎兒生長受限、胎盤早剝或前置胎盤等胎兒發育異常）；（2）有復發性流產史、自身免疫疾病史；（3）有凝血性疾病及血液系統疾病；（4）有心、肺、肝、腎疾病史；（5）有精神性疾病；（6）近3個月曾輸血或手術；（7）分娩時出血量＞500 mL。非孕對照組納入標準：無心、肝、腎、血液系統疾病，無自身免疫性疾病既往史，未使用影響止凝血功能的藥物。

將健康孕婦按孕周分為3個亞組：早孕組（妊娠0～12周）535名，中孕組（妊娠13～27周）2979名，晚孕組（妊娠28～40周）4288名。

1.2 標本采集

在室溫下，采用0.3 mL枸櫞酸鈉抗凝真空管（確保抗凝劑與血液的比例為1∶9）采集所有研究對象靜脈血2.7 mL，輕輕顛倒混勻5～10次，1500×g離心10 min，2 h內完成檢測。

1.3 儀器與試劑

CS-5100全自動血凝分析儀（日本Sysmex公司），采用凝固法檢測PT、ATPP、Fib、TT，采用免疫比濁法檢測DD水平。PT試劑（批號562809）、APTT試劑（批號557238A）、Fib試劑（批號54752A）、CaCl2試劑（批號539796）、TT試劑（批號47189）、DD試劑（批號47217）及質控品、校準品均為德國西門子公司產品。每個項目選擇2個濃度（高值和正常值）的室內質控品，每日進行1次室內質控并保證在控。所有檢測項目均參加我國國家衛生健康委臨床檢驗中心的室間質評，且成績合格。

圖1 非孕對照組與妊娠各組PT、APTT、TT、Fib、DD箱線圖

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。因所有數據均為非正態分布，所以各樣本間的比較采用非參數方法，采用Dixon法剔除離群值。用Kruskal-Wallis檢驗進行總體比較，有差異再用Nemenyi檢驗進行兩兩比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。95%可信區間采用非參數法[2-3]，DD參考區間的建立采用單側百分位數法，以P95表示；PT、APTT、TT、Fib的參考區間采用雙側百分位數法，以P2.5～P97.5表示。

2 結果

2.1 非孕對照組與妊娠期各組、妊娠期各組PT、APTT、TT、Fib、DD統計分析結果

孕早期Fib、DD與非孕對照組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。孕中期、孕晚期所有檢測項目與非孕對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。隨著妊娠的進展，孕婦PT、APTT、TT逐漸縮短，而Fib和DD逐漸升高。各孕期組間比較，Fib、DD差異均具有統計學意義（P＜0.01），孕中期組與孕晚期組PT、APTT、TT 3項檢測指標差異無統計學意義（P＞0.05）。

非孕對照組與妊娠各組檢測指標的變化趨勢見圖1。

2.2 非孕對照組及不同孕期各組PT、APTT、TT、Fib、DD的參考區間

通過對非孕對照組及不同孕期健康孕婦凝血項目檢測結果進行分析，采用非參數法初步確定各檢測項目的參考區間。見表1。

表1 不同孕期健康孕婦PT、APTT、TT、Fib、DD的參考區間

3 討論

孕婦因血流速度減慢、凝血因子及纖維蛋白原增加使血液呈高凝狀態，同時因血液稀釋、組織因子抑制劑的增加以及血小板減少等因素使血液低凝，但總的效應是血液呈高凝狀態[4-5]。隨著妊娠的進展，孕婦體內雌激素水平逐漸升高，并于妊娠晚期達到高峰，肝臟的代謝、合成及分泌功能均受影響，導致凝血因子水平也發生明顯變化[6]。有研究結果表明，機體處于高凝狀態對產婦胎盤剝離非常有利，同時可降低產婦分娩時和分娩后出血的風險，然而該狀態過強可引發血栓及其他的產科并發癥，較弱則可能引起產后大出血等，嚴重威脅產婦的生命安全[7]。由此可見，對孕婦凝血狀態進行評估及管理極為重要。

PT是檢測外源性凝血功能的指標，反映體內Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ凝血因子的情況，主要檢測Ⅶ因子水平[8]；APTT 是檢測內源性凝血功能的指標，其縮短可能會導致凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ水平的升高[9]；TT反映纖維蛋白原向Fib轉化的時間；Fib是內源性、外源性凝血途徑共同通路中含量最高的凝血因子，也是血栓形成的重要因素[10]；DD由交聯纖維蛋白降解產生，因而與交聯纖維蛋白的降解呈正相關，其水平升高反映高凝狀態和繼發纖溶亢進，DD可以作為體內高凝狀態和纖溶亢進的標志物質。

參考區間是評估疾病狀態的重要方法，以健康婦女止凝血指標的參考區間作為妊娠期間的標準可能會影響臨床醫生作出準確診斷。

目前，孕婦止凝血實驗室指標的參考區間相關報道較少。本研究回顧性分析了蘭州地區健康孕婦凝血四項以及DD的檢測結果，發現隨著妊娠的進展，PT、APTT、TT逐漸縮短，Fib及DD逐漸升高。沈涌海等[10]分析了895名杭州地區的孕婦，建立的孕早期、孕中期及孕晚期Fib的參考區間分別為（1.71～4.03）g/L、（2.25～5.00）g/L、（2.55～5.03）g/L；樊鳳嬌等[11]分析了691名孕婦，得出的孕早期、孕中期、孕晚期Fib參考區間分別為2.75～5.05 g/L、3.18～5.08 g/L、3.11～6.03 g/L，DD參考區間分別為1.04 μg/mL、2.06 μg/mL、2.49 μg/mL；毛佩敏等[12]分析了140名孕婦，得出DD參考區間孕早期為0.92 mg/L、孕晚期為4.14 mg/L，與本研究結果不一致，可能與研究方法、地域分布以及檢測方法不同有關，因此需要建立不同實驗室、不同孕期女性凝血相關指標的參考區間。

值得注意的是，多個臨床指南及專家共識已將DD作為排除靜脈栓塞的重要指標[13-14]，并認為隨著孕周的增加，正常孕婦DD水平會逐漸升高。進口試劑盒提供的參考區間（≤0.5 mg/L）不適用于孕婦，會誤導臨床。因此建立妊娠期女性止凝血指標的參考區間，幫助臨床醫生了解孕婦凝血與纖溶功能的變化，排除妊娠合并凝血功能障礙性疾病，提高分娩安全、保護母嬰健康意義重大。

綜上所述，本研究初步建立了蘭州地區健康孕婦不同孕期凝血四項及DD的參考區間，并發現在妊娠早期Fib及DD就發生了明顯改變，為臨床醫生了解孕婦凝血與纖溶功能變化提供了參考。