公共衛(wèi)生體系：疫后重迎“高光時(shí)刻”

南方周末記者 黃思卓

2020年3月10日，工作人員在武漢軟件工程職業(yè)學(xué)院康復(fù)驛站內(nèi)消殺。防范化解重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)，成為全國(guó)兩會(huì)期間代表委員們聚焦的話題。

新華社?圖

★“公共衛(wèi)生”這一熱詞，在政府工作報(bào)告中出現(xiàn)了5次。加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)還單獨(dú)成段，被放在首要位置，這在近年來的政府工作報(bào)告中尚屬首次。

城市就像一片樹林，臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)給每一棵樹治病開方，而公共衛(wèi)生醫(yī)師盡管沒有處方權(quán)，卻承擔(dān)著護(hù)林、巡林的重責(zé)。

“疾控中心的關(guān)鍵問題在于職能定位不清、權(quán)責(zé)不明，到底是科研單位、檢測(cè)單位，還是所有衛(wèi)生工作都要做一點(diǎn)的執(zhí)行單位？”

這是蘇州大學(xué)校長(zhǎng)熊思東連續(xù)參加的第四屆全國(guó)兩會(huì)。作為經(jīng)歷18年兩會(huì)的老面孔，熊思東的另一身份在今年來看尤為特殊——1978年考學(xué)時(shí)，他就讀了當(dāng)時(shí)高校鮮少開設(shè)的公共衛(wèi)生專業(yè)。

“讀書之前，我都不知道公共衛(wèi)生是干什么的，以為是去管公共廁所，怎么管個(gè)公共廁所還要讀這么多書？”當(dāng)年的學(xué)生歲月都付笑談中，熊思東認(rèn)為在如今形勢(shì)下，公共衛(wèi)生專業(yè)的教育、工作理念和體制機(jī)制都亟待更新。

新冠肺炎疫情來勢(shì)洶洶，完善公共衛(wèi)生體系也成了此次全國(guó)兩會(huì)的熱點(diǎn)話題。2020年5月22日，在第十三屆全國(guó)人民代表大會(huì)第三次會(huì)議上，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)作政府工作報(bào)告，開篇即稱“這次新冠肺炎疫情是新中國(guó)成立以來我國(guó)遭遇的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的公共衛(wèi)生事件”。

“公共衛(wèi)生”這一熱詞，在政府工作報(bào)告中出現(xiàn)了5次。加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)還單獨(dú)成段，被放在首要位置，這在近年來的政府工作報(bào)告中尚屬首次。

報(bào)告還指出，堅(jiān)持生命至上，改革疾病預(yù)防控制體制，完善傳染病直報(bào)和預(yù)警系統(tǒng)，堅(jiān)持及時(shí)公開透明發(fā)布疫情信息，同時(shí)要深入開展愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。

設(shè)立公共衛(wèi)生臨床中心、完善社區(qū)基層公共衛(wèi)生體系、增設(shè)中央和地方之間的信息直通機(jī)制……公共衛(wèi)生相關(guān)話題成為議案、提案中的“第一大戶”，其中，不少都是被代表委員反復(fù)評(píng)述的老大難問題。

公共衛(wèi)生尷尬：沒人干、不愿干

公共衛(wèi)生體系的沉疴，首先在于人力、物力、財(cái)力的配置，已經(jīng)無法適應(yīng)新時(shí)代公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。

第三年進(jìn)京參會(huì)的內(nèi)蒙古自治區(qū)全國(guó)人大代表劉亞聲，是烏蘭浩特市人民醫(yī)院重癥科主任。烏蘭浩特市隸屬的興安盟，人口160萬，土地面積近6萬平方公里，相當(dāng)于9個(gè)上海市，直到2019年才建立了第一家傳染病專科醫(yī)院。

在走訪調(diào)研基層疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心期間，劉亞聲發(fā)現(xiàn)這些機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)設(shè)備，哪怕有，也是落后老化的設(shè)備，達(dá)不到疾病預(yù)防控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。2014年，烏蘭浩特市疾控中心大樓由一所中學(xué)的教學(xué)樓改建而來，但因主體墻承重問題，無法按照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室改造，實(shí)驗(yàn)室至今仍存在安全隱患。

公共衛(wèi)生系統(tǒng)想要改革，蓋房子和買設(shè)備容易，但人員梯隊(duì)配備和專業(yè)水平的提升卻不那么簡(jiǎn)單。

內(nèi)蒙古是鼠疫的自然疫源地之一，4、5月往往是鼠間鼠疫（老鼠和老鼠之間傳播的鼠疫）的高發(fā)期。當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門每年都會(huì)進(jìn)行鼠間鼠疫篩查。2019年險(xiǎn)些釀成大禍的肺鼠疫，讓劉亞聲至今感到后怕。

2019年11月，兩名患者在內(nèi)蒙古當(dāng)?shù)剌氜D(zhuǎn)5家醫(yī)院，最后到北京朝陽醫(yī)院才被確診為肺鼠疫。劉亞聲告訴南方周末記者，病例出現(xiàn)前的數(shù)月，其實(shí)已有檢疫部門發(fā)現(xiàn)了鼠疫桿菌，但檢疫部門、疾控、醫(yī)院等單位沒有提前做好預(yù)警、應(yīng)對(duì)和宣教工作。

除了聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制有待完善，更重要的是基層醫(yī)生缺乏傳染病專業(yè)知識(shí)。“通過傳染病直報(bào)系統(tǒng)，臨床醫(yī)生就可以上報(bào)鼠疫的確診和疑似病例，但基層醫(yī)生都無法識(shí)別出人感染鼠疫的典型表現(xiàn)，又怎么去上報(bào)呢？”

目前，公共衛(wèi)生學(xué)院的學(xué)生畢業(yè)后，主要去向?yàn)楦骷?jí)疾控中心和衛(wèi)健管理部門。公共衛(wèi)生醫(yī)師的主要工作職責(zé)是疾病預(yù)防，而臨床醫(yī)師主要針對(duì)已經(jīng)生病的人。

2009年新醫(yī)改后，疾控中心成為國(guó)家的公益一類單位，取消了體檢、社會(huì)檢測(cè)服務(wù)等服務(wù)性收入，全靠政府撥款運(yùn)行。“如此一來，疾控人員只吃皇糧，不像臨床醫(yī)生還有一些市場(chǎng)化的激勵(lì)機(jī)制和績(jī)效收入。”全國(guó)人大代表、廣州市第八人民醫(yī)院感染科主任蔡衛(wèi)平向南方周末記者介紹。

負(fù)責(zé)流行病學(xué)調(diào)查、采樣消毒等專業(yè)工作的疾控人員，并非都是科班出身的“正規(guī)軍”。一篇題為《新型冠狀病毒肺炎疫情下對(duì)公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的再思考》論文指出，中國(guó)疾控系統(tǒng)中，超過半數(shù)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員只有大專及以下學(xué)歷。

千軍萬馬過獨(dú)木橋，爭(zhēng)行政職位、爭(zhēng)高級(jí)職稱，但核準(zhǔn)的比例有限，大部分人都處在中間位置，看不到職業(yè)發(fā)展空間，人員流失嚴(yán)重。前述論文指出，2014年到2018年，中國(guó)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人員分別增加了28.4%和12.1%，而專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員僅增加0.9%，每萬人口專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員則下降1.1%。

劉亞聲所在的烏蘭浩特市有36萬居民，按人口比例應(yīng)配備90名疾控人員，但市疾控中心在崗的只有41人，平均年齡45歲。除去因病、扶貧、借調(diào)他處的人員，正常履職的只有24人，本科及以上學(xué)歷的僅有7人。“這樣的人才梯隊(duì)配置，對(duì)于傳染病防控，恐怕是心有余而力不足。”

疾控的失職與無權(quán)之辯

單就數(shù)據(jù)而言，人財(cái)物的難題在新冠疫情的重災(zāi)區(qū)武漢其實(shí)并不突出。武漢全市擁有二十余家三甲醫(yī)院、全國(guó)唯一一家P4實(shí)驗(yàn)室，武漢市疾控中心現(xiàn)有的220余名在職人員中，高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員占比31.8%，碩士學(xué)位以上人員占專業(yè)技術(shù)人員的63.1%。

盡管公共衛(wèi)生“家底”殷實(shí)，但在新發(fā)的急性傳染病面前，武漢的公共衛(wèi)生力量仍捉襟見肘，疾控中心在直報(bào)、預(yù)警和應(yīng)急階段的工作都有待系統(tǒng)性回顧與評(píng)估。

作為感染科醫(yī)生，蔡衛(wèi)平親身經(jīng)歷了與SARS、登革熱和新冠肺炎等多場(chǎng)傳染病的抗疫之戰(zhàn)。在他看來，城市就像一片樹林，臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)給每一棵樹治病開方，而公共衛(wèi)生醫(yī)師盡管沒有處方權(quán)，卻承擔(dān)著護(hù)林、巡林的重責(zé)。

“疾控中心的關(guān)鍵問題在于職能定位不清、權(quán)責(zé)不明，到底是科研單位、檢測(cè)單位，還是所有衛(wèi)生工作都要做一點(diǎn)的執(zhí)行單位？”2020年1月底，廣州市領(lǐng)導(dǎo)赴廣州市第八人民醫(yī)院調(diào)研時(shí)，蔡衛(wèi)平就提出，要讓符合條件的醫(yī)院和第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)開展核酸檢測(cè)，擴(kuò)大檢測(cè)范圍，要和最早發(fā)現(xiàn)與接觸新冠患者的醫(yī)院緊密合作，做好科研攻關(guān)的協(xié)調(diào)，避免各自為政。

當(dāng)時(shí)武漢各大醫(yī)院存在大量疑似病例，但確診所需的流程復(fù)雜、等待時(shí)間漫長(zhǎng)，“疾控把診斷權(quán)和檢測(cè)權(quán)都抓在自己手里，工作做得昏天黑地也沒人說一句好話，最后做不過來就被大家罵，那抓在手里干什么？”

此次疫情中，疾控部門多次成為眾矢之的。失職與無權(quán)的辯論，始終沒有停止。

新冠肺炎的病例出現(xiàn)后，武漢市的區(qū)級(jí)、市級(jí)、省級(jí)疾控需要層層上報(bào)，各級(jí)疾控還要報(bào)告給各級(jí)政府。“我們疾控部門的地位太低了，這是一個(gè)技術(shù)部門，特殊地位沒有得到足夠的重視，要一級(jí)一級(jí)上報(bào)。”2020年2月27日，國(guó)家衛(wèi)健委高級(jí)別專家組組長(zhǎng)鐘南山院士在一次新聞通氣會(huì)上表示。

在蔡衛(wèi)平看來，疾控在突發(fā)公共衛(wèi)生事件來臨時(shí)需要快速反應(yīng)，如果每一個(gè)響應(yīng)的環(huán)節(jié)都存在阻礙和滯后，導(dǎo)致的結(jié)果就是反應(yīng)遲緩。

“疫情初期，疾控機(jī)構(gòu)最重要的工作不應(yīng)該是想著向國(guó)外雜志發(fā)表高影響因子的論文，而是做好病原學(xué)檢測(cè)、疫情監(jiān)測(cè)、積極預(yù)警并采取對(duì)策。”國(guó)家第三方智庫健康中國(guó)研究中心主任、北京市疾病預(yù)防控制中心原副主任高星告訴南方周末記者。他曾擔(dān)任2008年原衛(wèi)生部首批抗震救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)和北京奧運(yùn)會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生保障的技術(shù)負(fù)責(zé)人。在他看來，等到中央政府出手，那就意味著各級(jí)疾控沒有做到“四早”——早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療，病毒已經(jīng)從個(gè)體傳播向聚集性傳播和社區(qū)暴發(fā)，以致造成區(qū)域流行，甚至蔓延到了全國(guó)。

熊思東認(rèn)為，在法律和行政上明確疾控部門的職責(zé)，這是下一步公共衛(wèi)生體制機(jī)制改革值得探討的地方。

傳染病防治權(quán)責(zé)，如何理順？

5月15日，政府工作報(bào)告發(fā)布前一個(gè)星期，亞洲開發(fā)銀行披露了一組數(shù)字：新冠肺炎疫情造成的全球經(jīng)濟(jì)損失在5.8萬億至8.8萬億美元之間，相當(dāng)于全球GDP的6.4%至9.7%，中國(guó)遭受的經(jīng)濟(jì)損失在1.1萬億至1.6萬億美元之間。

天價(jià)損失之后，推動(dòng)公共衛(wèi)生體制改革已成為眾多兩會(huì)代表的共識(shí)。全國(guó)人大代表、四川省自貢市副市長(zhǎng)陳張銘等31位代表提出，建議增加設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門傳染病預(yù)警信息發(fā)布權(quán)限、明確特殊疫情越級(jí)上報(bào)制度。

2004年，SARS疫情發(fā)生一年后，已實(shí)施15年的傳染病防治法迎來第一次修訂，新增了“國(guó)家建立傳染病預(yù)警制度”的條款。國(guó)家也投入重金，打造了一套“傳染病疫情與突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)”，覆蓋全國(guó)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。這套系統(tǒng)在應(yīng)對(duì)已知傳染病時(shí)顯現(xiàn)出了效果，但多位醫(yī)療衛(wèi)生界的代表委員在接受南方周末記者采訪時(shí)表示，新冠肺炎疫情早期，預(yù)警系統(tǒng)卻因種種原因未能展示出足夠的作用。

2019年兩會(huì)，蔡衛(wèi)平的建議之一就是推動(dòng)傳染病防治法的修訂，從制度上確立和理順各單位部門的傳染病防治權(quán)責(zé)。和蔡衛(wèi)平一樣，2020年的全國(guó)兩會(huì)上，包括復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院馬蘭院士、武漢協(xié)和醫(yī)院院長(zhǎng)胡豫、廣東省律師協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)肖勝方等代表，都呼吁修改傳染病防治法。

其中，馬蘭建議，當(dāng)新型傳染病發(fā)生時(shí)，如果能授權(quán)省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門在組織專家論證后發(fā)布提示性預(yù)警，則可以提高預(yù)警發(fā)布效率。

通常而言，患者在染病后會(huì)去醫(yī)院就診，而非疾控中心。蔡衛(wèi)平建議，如果疾控可以派遣公共衛(wèi)生人員在傳染病院和綜合性醫(yī)院工作，既能減少醫(yī)院和疾控之間的來回溝通和重復(fù)采樣環(huán)節(jié)，又有利于醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)部的資源與信息互通共享。

新冠肺炎疫情暴發(fā)早期，作為廣州地區(qū)唯一一家傳染病防治醫(yī)院，廣州市第八人民醫(yī)院肩負(fù)的重?fù)?dān)不言而喻。但像大多數(shù)醫(yī)院一樣，該院也沒有專門做疾病預(yù)防控制的公共衛(wèi)生醫(yī)師編制。

公共衛(wèi)生醫(yī)師的職責(zé)包括進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、防止醫(yī)源性感染和消毒管理工作等，他們主要服務(wù)疾控機(jī)構(gòu)，不能跨行進(jìn)入臨床，也沒有施藥開方的權(quán)力。“除了開設(shè)院內(nèi)感染科或預(yù)防保健科的醫(yī)院會(huì)有個(gè)別使用公衛(wèi)醫(yī)師外，大部分綜合性醫(yī)院一般都不會(huì)配有公共衛(wèi)生醫(yī)師的編制。”在蔡衛(wèi)平看來，原因很簡(jiǎn)單，公衛(wèi)屬于花錢但不掙錢的部門，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)也能承擔(dān)公衛(wèi)職責(zé)。

“對(duì)于突發(fā)傳染病來說，疾控專業(yè)人士最要緊的就是做好監(jiān)測(cè)和預(yù)判，所有的科研和調(diào)查都是為了監(jiān)測(cè)和預(yù)判服務(wù)。”蔡衛(wèi)平說。

高校公衛(wèi)熱，能否破局人才問題？

“此次抗擊新冠（肺炎疫情）的階段性勝利，不代表我們公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)有多好，主要是國(guó)家體制發(fā)揮的優(yōu)勢(shì)所取得的。”5月22日，國(guó)家衛(wèi)健委高級(jí)別專家組成員、中國(guó)疾控中心流行病學(xué)首席科學(xué)家曾光教授在對(duì)媒體解讀2020年政府工作報(bào)告時(shí)表示。

高星著急的是，新一輪醫(yī)改已經(jīng)10年多，以醫(yī)院為中心的醫(yī)療衛(wèi)生體制還沒得到根本性改變，主要緩解“看病難看病貴”的民生問題，“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的公共衛(wèi)生方針亟待加快貫徹落實(shí)。不僅在傳染病防治，在慢性病預(yù)防方面投入也不夠。

2月28日，教育部副部長(zhǎng)翁鐵慧談到，2020年要擴(kuò)大研究生招生規(guī)模，增量重點(diǎn)投向臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生等專業(yè)。廣東省則明確提出，公共衛(wèi)生碩士研究生擴(kuò)招50%。從4月開始，短短一個(gè)多月，清華大學(xué)、南方科技大學(xué)、南開大學(xué)等高校紛紛建立公共衛(wèi)生學(xué)院。

進(jìn)京參加兩會(huì)之前，熊思東去了蘇州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院調(diào)研，試圖從高校公共衛(wèi)生教育改革入手，“公共衛(wèi)生是弱勢(shì)中的弱勢(shì)專業(yè)，并不是高分學(xué)子追求的第一志愿，而且我們的培養(yǎng)模式過于單一。”

公共衛(wèi)生專業(yè)曾短暫地迎來過高光時(shí)刻。2003年SARS疫情，喚起了政府對(duì)公共衛(wèi)生的關(guān)注，科研經(jīng)費(fèi)、畢業(yè)生就業(yè)都有了一定改善。全國(guó)政協(xié)委員、曾任北大公共衛(wèi)生學(xué)院副院長(zhǎng)的吳明在接受媒體采訪時(shí)表示，那幾年，在疾控中心工作的學(xué)生收入，常常超過身為老師的自己。

只是，暫別SARS疫情沒幾年，公共衛(wèi)生體系建設(shè)就呈現(xiàn)出弱化的趨勢(shì)。

此次全國(guó)兩會(huì)，包括上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院副院長(zhǎng)劉艷、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)吳凡等代表都提出，急需培養(yǎng)一批公共衛(wèi)生應(yīng)急人才，加大對(duì)知預(yù)防、懂治療、能應(yīng)急的復(fù)合型人才培養(yǎng)力度。

熊思東的議案也和應(yīng)急管理人才有關(guān)。他向南方周末記者介紹，目前的問題在于，公衛(wèi)專業(yè)老師自己都沒有走出“象牙塔”，缺乏疾控和社區(qū)實(shí)踐的基層經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)學(xué)院校的學(xué)科教育也缺乏應(yīng)急管理能力和國(guó)際視野、操作規(guī)范的培養(yǎng)。

疫情進(jìn)入“下半場(chǎng)”后，中國(guó)向多國(guó)派出了國(guó)際醫(yī)療救援隊(duì)，向國(guó)際同行交流中國(guó)的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。除了跨文化的溝通能力之外，還要通曉國(guó)際突發(fā)公共衛(wèi)生事件的相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)療衛(wèi)生信息的統(tǒng)計(jì)收集和發(fā)布規(guī)范。

熊思東認(rèn)為，應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，公共衛(wèi)生人員面臨的不僅有公共衛(wèi)生專業(yè)的事情，而且有跨學(xué)科、跨部門的綜合應(yīng)對(duì)及治理能力的挑戰(zhàn)。“但是現(xiàn)在，專業(yè)公衛(wèi)機(jī)構(gòu)的編制和崗位設(shè)置，就像是讓成年人去穿嬰兒的衣服，不合身了。”