心理一致感在慢性心力衰竭患者家庭功能和自我護(hù)理行為間的中介作用

王 楠，何桂娟，朱瑞斐

1.浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江臨海 317000 ；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)具有病程長、反復(fù)發(fā)作、再住院率高、病死率高等特點(diǎn)，給自身造成極大的心理壓力[1]，也給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。自我護(hù)理是指一個(gè)人處理慢性疾病的癥狀、治療、生理和心理社會(huì)后果的活動(dòng)[2]。有效的自我護(hù)理可以改善CHF患者的不良預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低病死率和再住院率[3-4]。CHF自我護(hù)理的影響因素很多，家庭功能水平是患者面對(duì)疾病和壓力的重要影響因素。研究表明，良好的家庭功能可以提高患者的應(yīng)激水平，提高個(gè)體對(duì)疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)疾病應(yīng)對(duì)的能力和動(dòng)力，提高患者自我護(hù)理行為[5-7]。心理一致感是個(gè)體內(nèi)部的一種心理傾向, 這種認(rèn)知傾向能綜合體現(xiàn)個(gè)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境中的應(yīng)激、應(yīng)對(duì)壓力所具有的資源以及對(duì)生活意義的感知。心理一致感高的個(gè)體以積極的心態(tài)影響個(gè)體的精神狀態(tài)，從而可以更好地促進(jìn)家庭功能和患者的自我護(hù)理行為。本研究通過對(duì)349例CHF患者的問卷調(diào)查，驗(yàn)證分析心理一致感在家庭功能和自我護(hù)理行為間的中介作用，旨在為今后對(duì)CHF患者自我護(hù)理實(shí)施干預(yù)提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：門診患者，符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，心功能分級(jí)[8]評(píng)估為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，年齡>18周歲，心力衰竭病史≥1年；患者意識(shí)清楚，知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者，嚴(yán)重肝腎功能不全及其他系統(tǒng)嚴(yán)重的合并疾病或并發(fā)癥者，交流障礙、精神疾病不能配合調(diào)查的患者。2019年1月至8月，采用便利抽樣的方法，抽取浙江省臺(tái)州醫(yī)院符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者349例作為研究對(duì)象。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、主要照顧者、居住地、就業(yè)情況、個(gè)人年收入、醫(yī)保情況、心力衰竭病史、1年內(nèi)住院次數(shù)、心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心力衰竭病因、合并疾病。

1.2.2家庭關(guān)懷度指數(shù)量表(APGAR)

該量表是一種主觀探討人對(duì)自身家庭功能滿意程度的工具，由適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度、親密度5個(gè)維度構(gòu)成。每個(gè)維度1個(gè)條目，采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，“經(jīng)常這樣”得2分、“有時(shí)這樣”得1分、“幾乎很少”得0分。總分為5個(gè)維度的得分相加，范圍0～10分，其中0～3分為家庭功能重度障礙、4～6分為家庭功能中度障礙、7～10分為家庭功能良好。該量表已經(jīng)被廣泛用于眾多研究并證明具有良好的信度和效度，信度相關(guān)系數(shù)為0.80～0.83[9]。

1.2.3心理一致感量表(SOC-13)

該量表由包蕾萍等[10]修訂，包括可理解感(4個(gè)條目)、可控制感(5個(gè)條目)和意義感(4個(gè)條目)3個(gè)維度13個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，每條目根據(jù)選項(xiàng)賦分1～7分，其中5個(gè)條目為反向計(jì)分。總分范圍為13～91分，分值越高說明患者心理一致感水平越高，其中13～63分為低水平，64～79分為中水平，80～91分為高水平[11]。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα值為0.82～0.95[12]。

1.2.4心力衰竭自護(hù)指數(shù)量表(SCHFI)

該量表由陳巍等[13]翻譯修訂，包括自護(hù)維持、自護(hù)管理和自護(hù)信心3個(gè)分量表，共22個(gè)條目。自護(hù)維持分量表：有10個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，其中條目8為反向計(jì)分，賦分為“從不或很少”得1分、“有時(shí)”得2分、“經(jīng)常”得3分、“總是或每天”得4分。自護(hù)管理分量表：癥狀識(shí)別(1個(gè)條目)、癥狀處理(4個(gè)條目)、處理后評(píng)價(jià)(1個(gè)條目)3個(gè)維度，每個(gè)條目采用Likert 4～5級(jí)評(píng)分法，癥狀識(shí)別維度條目中“沒有識(shí)別出”得0分、“不是很快”得1分、“有點(diǎn)快”得2分、“快”得3分、“非常快”得4分；癥狀處理維度條目中不可能”得1分、“有點(diǎn)可能”得2分、“可能”得3分、“非常可能”得4分；處理后評(píng)價(jià)維度條目中“沒有采取任何措施”得0分、“不確定”得1分、“有一點(diǎn)確定”得2分、“確定”得3分、“非常確定”得4分。自護(hù)信心分量表：有6個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，賦分“不自信”得1分、“有點(diǎn)自信”得2分、“自信”得3分、“非常自信”得4分。SCHFI量表在CHF患者中信效度較好，自護(hù)維持、自護(hù)管理和自護(hù)信心分量表的Cronbach’sα系數(shù)分別是0.65、0.74和0.90。為便于與其他研究比較，將該量表各分量表進(jìn)行百分制轉(zhuǎn)化。根據(jù)原量表的介紹，各分量表百分制后得分>70分認(rèn)為自我護(hù)理行為良好。

1.3 資料收集方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究組成員采用上述問卷對(duì)醫(yī)院門診患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，調(diào)查前講解本次調(diào)查目的、意義、內(nèi)容及問卷填寫方法，對(duì)不能書寫或者文盲的CHF患者由研究組成員用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的語句進(jìn)行詢問并代填問卷，問卷填寫后當(dāng)場回收。回收后由研究組成員及時(shí)檢查問卷填寫是否完整，如出現(xiàn)遺漏則請其及時(shí)填補(bǔ)。共發(fā)放紙質(zhì)問卷350份，回收有效問卷349份，有效收率達(dá)99.71%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所獲數(shù)據(jù)雙人錄入Excel，采用SPSS 22.0和AMOS 22.0軟件進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。采用率、頻數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。以家庭功能為自變量、自我護(hù)理行為為因變量，心理一致感為中介變量，采用AMOS 22.0繪制中介效應(yīng)模型，并用Bootstrap法檢驗(yàn)其中介效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 CHF患者的一般資料

349例患者的一般資料見表1。

表1 CHF患者的一般資料(n=349)

表1(續(xù))

2.2 CHF患者APGAR得分情況

349例患者APGAR總分在0～10分之間，其中家庭功能重度障礙23例、占比6.59%，家庭功能中度障礙107例、占比30.66%，家庭功能良好219例、占比62.75%；APGAR總分平均(7.44±2.71)分，其中適應(yīng)度(1.60±0.59)分、合作度(1.48±0.61)分、成長度(1.40±0.64)分、情感度(1.42±0.59)分、親密度(1.54±0.60)分。

2.3 CHF患者SOC-13得分情況

349例患者SOC-13總分在35～89分，其中低水平136例、占比38.97%，中水平182例、占比52.15%，高水平31例，占比8.88%；SOC-13總分平均(65.11±12.18)分、條目均分(5.01±0.94)分，其中可理解感得分(20.35±3.62)分、條目均分(5.01±1.06)分，可控制感得分(25.03±5.33)分、條目均分(5.09±0.90)分，意義感得分(19.72±4.90)分、條目均分(4.93±1.23)分。

2.4 CHF患者SCHFI得分情況

349例患者SCHFI原始總分28～79分，平均(45.48±19.87)分，其中自護(hù)維持分量表得分(20.53±4.25)分、自護(hù)管理分量表得分(12.45±3.93)分、自護(hù)信心分量表得分(12.50±4.04)分。標(biāo)準(zhǔn)化后的總分(113.48±45.96)分，各分量表轉(zhuǎn)換百分制后自護(hù)維持是(35.08±14.15)分、自護(hù)管理是(42.26±19.63)分、自護(hù)信心是(36.13±22.48)分。

2.5 不同家庭功能程度SOC-13和SCHFI得分比較

根據(jù)APGAR得分，將349例患者分為家庭功能重度障礙組(23例)、家庭功能中度障礙組(107例)、家庭功能良好組(219例)，不同家庭功能組間SOC-13和SCHFI得分比較見表2。

表2 不同家庭功能組間SOC-13和SCHFI得分比較

2.6 不同心理一致感的SCHFI得分比較

根據(jù)SOC-13得分，將349例CHF患者分為低水平組(136例)、中水平組(182例)、高水平組(31例)，不同心理一致感水平組間SCHFI得分比較見表3。

表3 不同心理一致感水平組間SCHFI得分比較

注：F=5.738，P=0.004。

2.7 心理一致感在患者家庭功能和自我護(hù)理行為間的中介作用

本研究用AMOS 22.0建立假設(shè)模型圖，選擇極大似然法進(jìn)行估計(jì)，全選output參數(shù)，Bootstrap自抽樣5 000次，偏差校正置信區(qū)間95%，使用2010年Zhao等[14]總結(jié)和提出的中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序，并按照Preacher等[15]提出的Bootstrap方法進(jìn)行中介檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，中介檢驗(yàn)的結(jié)果中沒有包含0(LLCI=0.025，ULCI=0.497)，表明心理一致感的中介效應(yīng)顯著，且中介效應(yīng)大小為0.251(P<0.05)，通過Bootstrap的分析結(jié)果見表4，顯示家庭功能對(duì)自我護(hù)理行為的標(biāo)準(zhǔn)化總效應(yīng)量(c)為0.196(P<0.05)，標(biāo)準(zhǔn)化直接效應(yīng)量(c’)為0.142(P>0.05)，間接效應(yīng)量為0.054(P<0.05)，家庭功能對(duì)心理一致感的效應(yīng)量(a)為0.360(P<0.001)，心理一致感對(duì)自我護(hù)理行為的效應(yīng)量(b)為0.148(P<0.05)，中介效應(yīng)量占比為ab/c=0.360×0.148/0.196×100%=27.18%。且自變量家庭功能對(duì)因變量自我護(hù)理行為的標(biāo)準(zhǔn)化直接效應(yīng)不顯著。因此心理一致感在CHF患者家庭功能對(duì)自我護(hù)理行為影響中發(fā)揮了中介作用。模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖見圖1，模型各項(xiàng)擬合指數(shù)皆較滿意，見表5。

表4 心理一致感在家庭功能和自我護(hù)理行為間的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 CHF患者家庭功能及心理一致感和自我護(hù)理行為現(xiàn)況分析

3.1.1CHF患者家庭功能

本研究結(jié)果顯示，APGAR問卷得分是(7.44±2.71)分。根據(jù)原編制量表中作者認(rèn)為的7～10分表示家庭結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，家庭功能良好。說明本次調(diào)查中CHF患者家庭功能總體情況良好，且從各維度得分上看也無明顯差距。本研究中雖低收入群體(個(gè)人年收入<1萬元)占比較高(69.34%)，但仍能及時(shí)就醫(yī)，說明家庭功能良好，對(duì)患者有較好的就醫(yī)支持。這可能與本研究對(duì)象中94.84%患者由其配偶、子女以及配偶和子女共同照顧，99.14%患者享受農(nóng)保、社保、醫(yī)保政策有關(guān)。家庭功能越好，越有利于患者增強(qiáng)治療疾病的信心。因此，醫(yī)護(hù)人員要與患者及家屬多溝通交流，了解CHF患者的家庭功能，鼓勵(lì)家庭其他人員給予患者各方面應(yīng)對(duì)疾病的支持，讓患者能更有效地進(jìn)行自我護(hù)理。

圖1 心理一致感在家庭功能和自我護(hù)理行為間的中介效應(yīng)模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖

表5 模型各項(xiàng)擬合指數(shù)

3.1.2CHF患者心理一致感

本研究結(jié)果顯示，SOC-13問卷得分(65.11±12.18)分，與該量表總分64～79分為中水平進(jìn)行比較，處于中等水平。說明本次調(diào)查中CHF患者心理一致感整體為中等水平。同時(shí)，調(diào)查還顯示低水平136例、占比38.97%，中水平182例、占比52.15%，高水平31例，占比8.88%。從量表分析，可理解感意味著事件是可理解和可預(yù)測的，是認(rèn)知因素；可控制感是指人們認(rèn)為自己的個(gè)人資源滿足需求的程度，是能力因素；意義感反映了個(gè)體在面對(duì)自身疾病所帶來的壓力，愿意付出精力去應(yīng)對(duì)，是動(dòng)力因素[16]。對(duì)應(yīng)本調(diào)查中研究對(duì)象，低收入(個(gè)人年收入<1萬元)患者占比較高和心功能Ⅳ級(jí)(31.80%)的患者較多，這部分患者自我護(hù)理能力不足，雖然有各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及配偶子女的幫助，但畢竟CHF的治療是長期的，且治療費(fèi)用較高，加上心功能Ⅳ級(jí)的患者日常生活需依賴照顧者的幫助，患者難免出現(xiàn)心理一致感中、低水平。AbuRuz[17]于2018年一項(xiàng)針對(duì)200例CHF患者的研究顯示，焦慮和抑郁的患病率分別為62%和65%，說明CHF患者隨著病程的進(jìn)展和延長，有可能會(huì)出現(xiàn)負(fù)性心理狀態(tài)。如果出現(xiàn)負(fù)性心理狀態(tài)，可能會(huì)導(dǎo)致其動(dòng)力不足，但又因?yàn)榛颊哂辛己眉彝スδ苤С郑徍拓?fù)性不良情緒，表現(xiàn)為SOC-13問卷得分處于中等水平。

3.1.3CHF患者自我護(hù)理行為

本研究結(jié)果中，SCHFI標(biāo)準(zhǔn)化總分為(113.48±45.96)分，各分量表轉(zhuǎn)換百分制后自護(hù)維持、自護(hù)管理、自護(hù)信心分別是(35.08±14.15)分、(42.26±19.63)分、(36.13±22.48)分，與該量表各分量表百分制后得分>70分認(rèn)為自我護(hù)理行為良好作比較，可以看出，本研究中CHF患者的自護(hù)維持、自護(hù)管理和自護(hù)信心以及自我護(hù)理總體水平均明顯不足。各分量表得分均低于鄒會(huì)靜[18]、李春梅[19]的研究報(bào)道。主要原因可能是本次調(diào)查對(duì)象中居住地為農(nóng)村患者占比較高(81.38%)、初中及以下文化較多(90.83%)，遠(yuǎn)高于其他調(diào)查對(duì)象。而農(nóng)村患者對(duì)自我健康意識(shí)一定程度上低于城市，且文化程度低的患者在自我護(hù)理知識(shí)掌握層面上可能力不從心；部分偏遠(yuǎn)山區(qū)患者無法方便的接觸到醫(yī)護(hù)人員，所處的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)缺乏對(duì)患者系統(tǒng)的、持續(xù)的、個(gè)性化的健康教育。因此，除發(fā)揮基層醫(yī)院和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院的功能外，對(duì)于農(nóng)村、低學(xué)歷的CHF患者，應(yīng)制定方便可行、簡化的健康教育計(jì)劃和自我護(hù)理監(jiān)測內(nèi)容，可能更有益于提高CHF患者的自我護(hù)理行為。

3.2 不同家庭功能CHF患者的心理一致感和自我護(hù)理行為現(xiàn)況分析

通過不同家庭功能患者的SOC-13和SCHFI得分比較發(fā)現(xiàn)，家庭功能良好組CHF患者的心理一致感和自我護(hù)理行為水平也相對(duì)越高。原因可能是家庭功能良好的家庭成員參與疾病的管理程度高，表現(xiàn)為分擔(dān)責(zé)任，相互支持、關(guān)愛，成員間資源共享，且共同解決問題，共同應(yīng)對(duì)危機(jī)，患者的心理一致感水平相對(duì)較高，也能有效的進(jìn)行自我護(hù)理，并能得到家庭成員的監(jiān)督、合作。因此，醫(yī)護(hù)人員不僅要加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的宣教，還要評(píng)估患者的家庭功能，也有助于醫(yī)護(hù)人員、個(gè)案管理人員對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的管理，從而促進(jìn)CHF患者的自我護(hù)理行為。

3.3 不同心理一致感的CHF患者自我護(hù)理行為現(xiàn)況分析

通過不同心理一致感水平的SCHFI得分比較發(fā)現(xiàn)，心理一致感水平越高的CHF患者，自我護(hù)理行為也相對(duì)較高。原因可能是心理一致感高的患者具有良好的認(rèn)知、自我護(hù)理的能力和疾病康復(fù)的動(dòng)力，從而會(huì)促進(jìn)患者進(jìn)行良好的自我護(hù)理行為。因此，制定以心理一致感為核心的評(píng)估，并制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，增強(qiáng)患者的認(rèn)知、自護(hù)能力和康復(fù)動(dòng)力因素，使患者能理解疾病，并利用內(nèi)外環(huán)境資源控制或延緩CHF病程的進(jìn)展，減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。

3.4 心理一致感在CHF患者家庭功能和自我護(hù)理行為間的中介作用分析

心理一致感在家庭功能和自我護(hù)理行為間的中介作用分析結(jié)果顯示，心理一致感在CHF患者的家庭功能和自我護(hù)理行為間發(fā)揮中介作用。心理一致感不僅可以直接影響CHF患者的自我護(hù)理行為，也可以作為家庭功能影響自我護(hù)理行為的中介變量。良好的家庭功能，家庭成員之間相互協(xié)作，關(guān)系融洽，能夠促進(jìn)患者和照顧者的信心與心理健康，從而可以提高患者的心理一致感水平。CHF患者逐漸加重的癥狀會(huì)使患者產(chǎn)生較大的心理負(fù)擔(dān)，擔(dān)心病情反復(fù)發(fā)作、出現(xiàn)并發(fā)癥等，導(dǎo)致很多患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題[17]，心理一致感好的患者，可以增加患者應(yīng)對(duì)壓力的能力和動(dòng)力，提高自我護(hù)理行為。因此從本研究中得到啟示，醫(yī)護(hù)人員除關(guān)注CHF患者的家庭支持外，更應(yīng)重視如何提高其心理一致感水平，以患者為中心，尋求系統(tǒng)地開發(fā)患者的情感、身體、智力、家庭支持和社會(huì)資源，從而實(shí)施有利于健康的自我護(hù)理行為，提高其生活質(zhì)量，降低護(hù)理人力成本，避免人力、護(hù)理、醫(yī)療等資源的浪費(fèi)，同時(shí)減少家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.5 本研究的不足

本研究中，調(diào)查對(duì)象居住地較局限，就診醫(yī)院僅為浙江省臺(tái)州醫(yī)院，今后可對(duì)不同地區(qū)，多家醫(yī)院的患者進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查研究。