兒童腹腔鏡輔助下經皮內鏡胃造瘺術的術后護理

沈倩倩，陳朔暉，陳曉飛，燕春麗，馮 佳，陶燕男，樓金玕

1.浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310052；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

經皮內鏡引導下胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是1980年由Gauderer等首次描述并用于兒童的腸內營養，為目前公認的解決長期喂養困難的首選方案，具有操作簡單、安全有效、經濟成本低等優點[1]。隨著醫療水平的提高，臨床病例復雜化，內臟異位、肝臟腫大、肥胖、腹腔粘連等組織或解剖干擾的存在，使得PEG盲法在技術上預計不安全[2]。研究顯示，PEG置管導致的術后腹腔出血、腹腔臟器損傷等嚴重并發癥的發生率高達3.3%～18.1%[3]。腹腔鏡輔助下PEG(laparoscopic assisted percutaneous endoscopic gastrostomy，LAPEG)作為一種侵入性較低的技術，將PEG的優點與腹腔鏡顯像技術相結合，術中直接顯示胃造瘺管置入過程中所涉及的所有腔隙，因此，最大限度地降低了臟器的損傷并確保管道的安全放置[4]。2017年9月至2019年8月，浙江大學醫學院附屬兒童醫院消化內科對8例喂養困難的兒童實行LAPEG，7例順利出院，1例放棄治療，現將術后護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組8例，男3例，女5例；初次置管年齡最小6個月24 d，最大11歲7個月，中位數1歲3個月；腭裂2例，腦癱1例，腦發育不良致喂養障礙4例，腦發育不良致喂養障礙伴梅克爾憩室1例；存在經口營養攝入不足，依賴鼻飼管腸內營養治療3～13個月；使用AnthroPlus(WHO)軟件采用Z評分法[5](標準差的離差法)進行兒童生長發育的評價，重度營養不良2例，中度營養不良4例，輕度營養不良1例，營養正常1例；合并凝血功能障礙1例于LAPEG術前糾正，合并肺炎3例于LAPEG術前控制感染，無造瘺區域皮膚感染。LAPEG術前均接受上消化道造影檢查和腹部超聲檢查，確認實施LAPEG原因為肝臟腫大1例，胃、十二指腸解剖結構異常1例，腸管擴張4例，脊柱側彎1例，梅克爾憩室1例。

1.2 治療與轉歸

本組8例均予氣管插管全麻下行LAPEG，3例置入LAPEG，5例因不耐受胃供食或存在吸入風險，在LAPEG的基礎上加行空腸喂養管置入術(laparoscopic assisted percutaneous endoscopic gastrostomy-jejunostomy，LAPEG-J)。8例均順利完成置管術，1例喂養障礙患兒因并存梅克爾憩室行腹腔鏡探查+腸切除吻合+LAPEG，術后放置腹腔引流管；1例喂養障礙患兒因術中發現肝質地偏硬，同時行肝活檢術，術后病理報告顯示代謝性肝病伴肝硬化(失代償期)，術中未予特殊處理。術后發生氣腹2例，氣腹伴皮下氣腫1例，予禁食、胃腸減壓后氣腹消失；造瘺口周圍感染伴滲漏1例，予禁食、胃腸減壓，加強換藥和外科縫合治療后好轉。7例患兒根據病情開始腸內營養時間為(4.4±2.3)d，腸內營養(17.4±9.4)d出院，實現體質量增長；1例肝活檢患兒因原發疾病不可逆轉，家長放棄治療，置管后40 d死亡。

2 術后護理

2.1 病情監測

術后3 d為急性或嚴重置管相關并發癥發生的高峰時期[6]，主要包括出血、氣腹、胃腸道穿孔、腹膜炎等。出血主要與局部血管損傷、凝血功能障礙、消化道黏膜撕裂等因素有關，可表現為胃造瘺口或腹腔鏡端口周圍滲血、嘔血、黑便、低血紅蛋白，或不明原因的低血壓。無癥狀性氣腹是胃造瘺和胃造瘺空腸喂養管放置后經常發生的，多因術中人工氣腹的建立或穿刺時氣體從穿刺針周圍漏入腹腔所致，氣體如進入皮膚和皮下組織之間還會出現皮下氣腫，一般48 h內可自行吸收。腹膜炎常繼發于胃內容物的漏出，常與竇道形成失敗或竇道破裂有關，也可繼發于胃結腸穿孔。因此，做好術后72 h的監護至關重要，手術后最初的3 h，需每15 min監測1次心率、血壓、體溫、呼吸頻率、氧飽和度，查看患兒腹部創口有無滲血、滲液以及胃腸減壓的性質、量，詢問患兒有無惡心、嘔吐及腹痛、腹脹情況，了解肛門有無排便、排氣。如果患兒病情穩定，接下來的3 h內，每30 min評估1次患兒，如果病情繼續平穩，接下來的72 h內每6 h評估1次患兒。術后腹部創口少量滲血是正常的，適當壓迫即可。如果患兒出現心率加快、血壓降低或者意識水平突然變化，可能提示穿孔、嚴重腹腔出血或腹膜炎等并發癥發生，立即報告醫生，停止任何類型的經導管給藥，遵醫囑進行影像學檢查并積極處理。本組2例氣腹和1例氣腹伴皮下氣腫均于術后1 d常規攝片發現，予禁食、胃腸減壓，氣腹無進行性發展，并分別胃腸減壓8 d、7 d及17 d后消失。1例肝硬化行姑息治療的患兒術后 38 d出現腹腔鏡切口滲血，考慮肝功能失代償引發的腹水、凝血功能障礙，予白蛋白、血漿輸注改善凝血情況，凝血酶凍干粉噴灑切口，按壓止血后出血停止。

2.2 造瘺口周圍皮膚的護理

放置造瘺管后24 h須首次更換敷料，以清除造瘺口周圍滲液，避免侵蝕腹壁。常規使用聚維酮碘進行造瘺口周圍皮膚消毒。在竇道肉芽組織形成前，每天更換無菌敷料，通常持續1～7 d[6]，觀察創口有無出血、紅腫、滲出、硬結、皮膚變態反應等情況進行換藥，以后可視創口恢復情況進行換藥，當創口恢復良好，竇道已形成可延長至2～3 d更換1次，避免局部感染，如竇道沒有形成，或形成后有紅腫熱痛等感染癥狀，則繼續每天更換。一般1～2周后，造瘺口清潔干燥無疼痛感，膚色與周圍組織無異常，可判定竇道肉芽組織成熟，可以使用肥皂和水清洗該區域，但需徹底干燥，因為濕潤的皮膚可能會導致感染等并發癥。創口愈合良好，沒有分泌物，可不必放置紗布敷料，直接固定外固定裝置。一旦出現創口愈合障礙，食物或分泌物從造瘺口處溢出，立即進行檢查，避免隨意使用乳膏或粉劑，會增加感染和皮膚破損的風險。本組1例代謝性肝病伴肝硬化患兒術后 15 d出現嘔吐伴腹脹，造瘺口紅腫伴滲漏，超聲顯示腹水，予禁食、胃腸減壓，液體傷口敷料濕敷，加強換藥及外科縫合治療后滲液好轉。

2.3 造瘺管的護理

造瘺管一般外露10～20 cm，保持造瘺管清潔干燥，妥善固定，防止造瘺管扭曲、折疊、受壓。術后24 h，外固定盤片下放置開口紗布，保持胃造口處于中等張力(外固定盤片的位置允許造瘺管可自由移動5～10 mm)，適當壓迫止血，之后可留出1 cm自由移動，以避免內外固定盤片過度緊張，降低缺血、壞死、感染和包埋綜合征等風險。造瘺管的適當固定也可以防止或避免過多的導管移動和造瘺口的意外擴大，用永久性記號筆從腹壁上標出導管的出口點。為了防止粘連及包埋綜合征，保證造瘺管自由移動很重要。竇道成熟術后24 h旋轉胃造瘺管360°，每周至少1次，但每天最多1次，即一周1～7次。除了上述提到的旋轉造瘺管外，小心地前后移動胃造瘺管也可以減少包埋綜合征的風險，但需等待7～10 d竇道肉芽組織形成后進行操作[7]。操作方法：放松外固定后，將造瘺管輕輕推入胃內3～4 cm，然后小心向外拉回，直至感到胃內固定盤片有阻力即可，即造瘺管腹壁水平的標識點。在任何情況下，不得旋轉空腸管，因為空腸管缺乏內固定，旋轉可能會導致管道松動或移位。每日檢查造瘺管固定情況、各連接器的連接情況，測量外露，防止接頭遺失以及造瘺管移位。造瘺管移位可能導致消化道梗阻，而內固定盤片型造瘺管意外拔管比較少見，如果發生，及時處理，因為未成熟的造瘺口可能在4～6 h內完全閉合，須內鏡下重置。本組8例患兒住院期間無管路移位、壓力性損傷、意外拔管等情況發生。

2.4 腸內營養的實施與監測

置管順利，患兒術后6 h麻醉清醒后可給予等滲鹽水試行腸內營養，造瘺口無滲液，患兒無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適，術后第2天可啟動腸內營養。腸內營養制劑的選擇根據患兒所處的營養狀態、年齡、基礎疾病等情況決定，通常選擇一種合適的腸內營養制劑，如標準配方(普通配方奶粉)或標準兒童腸內營養配方(小百肽、紐太特、小佳膳等)，而不是磨碎的常規食品，因為其存在營養物質不均衡且熱卡計算困難。8例患兒均采取持續泵注喂養，初始劑量為1～2 ml/(kg·h)，以1～2 ml/(kg·d)遞增，直到增至健康嬰幼兒或年長兒攝入推薦量。腸內營養期間密切關注患兒體質量、身高以及白蛋白、微量元素等營養指標，每天進行營養評估，以便根據實際情況做相應的調整。本組1例喂養障礙伴梅克爾憩室的患兒于持續喂養6 d達目標喂養量后改間歇喂養；1例肝活檢患兒因肝衰竭進展迅速，腹水持續增多導致嘔吐、腹脹，奶量增加困難，置管39 d后放棄治療出院，并于次日死亡；6例患兒腸內營養中陸續出現惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、潴留等情況，考慮腦癱、腦發育不良、腭裂等原發疾病易致誤吸或反流，予緩慢增加腸內營養或夜間減速喂養后好轉，達目標喂養量后仍持續泵注喂養。本組7例患兒腸內營養(17.4±9.4)d出院，實現體質量增長。

2.5 腸內給藥的護理

給藥前后均需充分沖管，以避免腸內給藥與腸內營養相互作用，造成管道阻塞或改變藥物的吸收和作用。一般情況下，管飼給藥僅給予標示為口服的藥物。如果可以的話，盡可能使用液體制劑，因為與固體藥物相比，液體藥物可以防止造瘺管和空腸管的阻塞。固體藥物咨詢藥劑師關于粉碎特定藥物的安全性，且充分粉碎成粉末，并與溫水單獨混合。膠囊制劑經藥劑師檢查后，按說明溶解。腸溶包衣緩釋片不應粉碎，咀嚼性或含服片劑不建議通過造瘺管給藥。高滲濃縮藥物如氯化鉀溶液給藥前應用水稀釋。注意選擇專門用于腸內給藥的醫療器械，禁止使用腸外給藥的醫療器械，以免給藥途徑錯誤，造成不必要的醫療傷害。如果發生堵管，有文獻建議使用8.4%碳酸氫鈉注射液或尿激酶沖洗管道并夾閉5～10 min具有較好療效[8]。導絲、細胞學刷也可用于疏通阻塞，然而，在使用機械器械疏通管道時，注意潛在的并發癥如腸穿孔。本組8例無堵管、給藥錯誤等情況發生。

3 小結

LAPEG是PEG在置入技術中預計不安全或失敗時的替代療法，腹腔鏡的輔助使造瘺管的置入過程可視化，確保造瘺管的安全放置，減少了置管相關并發癥的發生。微創的侵入性技術，同時允許外科醫生進行其他并存的胃腸道手術，避免了患兒二次手術的風險。術后護理重點為做好不同部位出血及氣腹等的病情監測，加強造瘺口周圍皮膚的護理和造瘺管的護理，重視腸內營養的實施與監測，同時做好腸內給藥的護理，從而確保造瘺管的長期功能狀態，減少術后并發癥的發生，進而改善患兒營養狀況，促使患兒早日康復。