影響游離皮瓣移植修復口腔頜面部腫瘤術后皮瓣失活的因素分析

陳 滟 趙 莉 何 林 彭 慧

遂寧市中心醫院口腔燒傷科，四川遂寧，629000

頜面部對面容美觀具有重要意義，頜面缺損為臨床常見病，根據其病因可分為先天性頜面缺損與后天性頜面缺損[1]。先天性頜面缺損以唇腭裂最為常見，后天因素則與外傷、頜面部腫瘤手術有關，其中以頜面部腫瘤手術較常見。據調查口腔頜面部腫瘤占全身腫瘤的8%～10%，其中惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的2%～6%，目前手術切除原發病灶并進行頸淋巴清掃術仍為口腔頜面部惡性腫瘤的主要治療方法，但術后可造成患者口腔頜面部大面積缺損，常需采用游離皮瓣移植進行修復[2-4]。但術后游離皮瓣受多方面因素的影響，存在失活、壞死等愈合不良的情況，愈合不良不僅可增加其它并發癥發生的風險，還可能需二次移植增加患者痛苦，增加醫療費用，嚴重者危及生命[5]。因此有必要對影響游離皮瓣移植修復口腔頜面部腫瘤術后皮瓣失活的因素進行分析，以提高皮瓣愈合率，提高患者生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月至2019年9月在本院接受游離皮瓣移植修復的口腔頜面部腫瘤術后缺損患者78例進行回顧性分析。納入標準：①經病理學檢查確診為口腔頜面部惡性腫瘤；②患者均由同一組醫護人員進行皮瓣修復手術，病歷資料及隨訪資料完整者。排除標準：①病歷資料不全者；②頭頸部術前曾接受過放療的患者；③手術過程發現皮瓣供血差，血栓形成者；④遠處轉移者。共納入78例患者，男43例，女35例；年齡42～75歲，中位年齡61歲；缺損部位：面頰部23例，舌底部18例，牙齦部37例；皮瓣來源：前臂23例，胸大肌31例，股前外側24例。

1.2 方法 (1)手術方法：對原發病灶進行擴大切除術聯合頸淋巴結清掃術，術中注意對面動脈、甲狀腺上動脈、頸內、外動脈的保留，并根據術后缺損部位大小及形狀制備皮瓣，具體方法如下：①前臂皮瓣：在制備皮瓣前先行Allen’s試驗對患者橈動脈、尺動脈的側支循環情況進行檢測，試驗陽性者選擇其他皮瓣進行修復。Allen’s試驗陰性者取橈動脈與腕橫紋交叉處及前臂肘橫紋下方3 cm處中點作一直線，以左右等分設計皮瓣，皮瓣大小略大于缺損部位。止血帶止血后由遠心端切開皮膚，膜下分離淺筋脈，將皮瓣連同橈動脈、橈靜脈翻起后對橈動脈進行結扎，常規制備血管蒂，在顯微鏡下進行吻合修復。②胸大肌皮瓣：由皮瓣內側切開皮膚及皮下組織至筋膜層，以胸骨為中心鈍性分離供血靜脈及胸鎖乳突肌，皮瓣大小視缺損部位大小而定。以尖刀將島狀皮瓣筋膜深層分離，將供血血管蒂游離，視情況切斷腺支、咽支保留肌支，顯微鏡下吻合修復。③股外側皮瓣：在髂前上棘至髕骨外上緣作一連線，線內2 cm處作一8～10 cm縱向切口，深至闊筋膜深面，外翻皮膚筋膜，在股直肌與股外側肌間尋找直徑大于0.5 mm且明顯搏動的穿支血管，以肌皮神經穿刺點為中心制作皮瓣，注意大小略大于缺損部位，顯微鏡下吻合修復。(2)術后均行常規抗感染、改善微循環等治療，密切觀察皮瓣顏色、溫度及彈性以對其存活情況進行評估。發現皮瓣及切緣皮膚灰白色，出現水皰、紫紅色或暗黑色者為皮瓣不完全失活，全層皮瓣顏色變黑，切割時無新鮮血液流出者為完全失活。根據皮瓣存活情況將患者分為2組，其中出現皮瓣失活的11例為觀察組，皮瓣存活的67例為對照組。(3)資料收集：收集患者性別、年齡、基礎病發生情況、缺損部位、皮瓣來源、口腔感染情況、腫瘤大小、淋巴結轉移情況等臨床資料，并收集患者術前凝血酶原時間、血清前白蛋白、白蛋白、總蛋白、球蛋白、纖維蛋白原等實驗室檢測結果。

表1 游離皮瓣移植修復口腔頜面部腫瘤術后皮瓣失活單因素分析 例(%)

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料組間比較行獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，多因素分析行logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 78例患者中共11例(14.10%)出現皮瓣失活，其中10例(90.91%)為不完全失活進行手術探查，搶救成功6例，失敗4例，另外1例(9.09%)皮瓣已完全壞死，行二次手術。

2.2 游離皮瓣移植修復口腔頜面部腫瘤術后皮瓣失活單因素分析 單因素分析結果顯示：糖尿病發生情況、淋巴結轉移情況、口腔感染情況、白蛋白、總蛋白及纖維蛋白原水平的不同，游離皮瓣移植修復口腔頜面部腫瘤術后缺損愈合情況差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 游離皮瓣移植修復口腔頜面部腫瘤術后皮瓣失活多因素分析 將單因素分析中具顯著性差異的因素按表2進行賦值后，以似然比前進法篩選變量，行多因素logistic回歸分析，多因素分析結果顯示糖尿病、口腔感染、纖維蛋白原升高為游離皮瓣移植修復口腔頜面部腫瘤術后皮瓣失活的危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 賦值表

表3 游離皮瓣移植修復口腔頜面部腫瘤術后缺損愈合多因素分析

3 討論

近年來口腔頜面部腫瘤的發病率持續增高，目前該病的治療仍以手術為主，但因口腔頜面部腫瘤發病部位較為特殊，加上腫瘤切除手術安全緣的要求，導致術后患者口腔黏膜或面部皮膚常出現大面積缺損，對患者的生理功能及面部外形造成嚴重影響。口腔頜面部廣泛組織缺損的重建難度較大，目前主要采用游離皮瓣移植術進行修復，隨著顯微外科術的發展及皮瓣組織供區的多樣化發展，使得頜面部缺損修復重建的適應癥不斷拓寬，目前口腔和面部游離皮瓣移植修復成功率可達80%以上，但有部分患者出現血管危象而影響愈合[6-9]。本研究78例患者中共11例(14.10%)出現皮瓣失活，其中10例(90.91%)為不完全失活進行手術探查，搶救成功6例，失敗4例，另外1例(9.09%)皮瓣完全壞死，行二次手術，與相關研究相符[10]。游離皮瓣移植修復口腔頜面部腫瘤術后皮瓣失活的根本原因在于供血不足，術后皮瓣的供血主要來源于真皮下血管王，而距離皮緣3 cm以內的血供主要靠皮瓣移植后形成的新的血供聯系獲得，因此該部位皮瓣供血較差，容易出現失活[11]。游離皮瓣移植術成功的關鍵在于維持良好的動脈血供及靜脈回流，以保證皮瓣獲得理想的微循環，防止皮瓣出現缺血、缺氧性壞死，保證皮瓣的成活[12,13]。

本研究通過對近5年本院收治的口腔頜面部腫瘤術后游離皮瓣抑制修復術患者的臨床資料進行回顧性分析，發現性別、年齡、缺損部位、皮瓣來源、高血壓、凝血酶原時間、血清前白蛋白、球蛋白、TNM分期的不同患者愈合情況差異均無統計學意義。有研究認為頭頸部惡性腫瘤患者多有吞咽困難等表現，導致進食困難營養攝入嚴重不足，加上惡性腫瘤生長、代謝速度較快，容易出現營養不良，因而認為營養不良可使游離皮瓣移植術愈合不良[14]。血清前白蛋白、白蛋白、總蛋白為臨床常用于評估營養狀況的生化指標，血清前白蛋白為血液中的運輸蛋白，由肝臟合成，過去常用于肝功能評價，近年發現該指標可有效反映機體營養狀況；白蛋白為體內重要的營養物質，其參與維持膠體滲透壓，保持毛細血管內膜完整及酸堿平衡，還有抗血小板凝聚、抑制血栓的作用，因而白蛋白水平下降可增加血栓的風險；總蛋白分為球蛋白與白蛋白，多用于機體營養狀態監測，同時還可用于部分疾病的診斷與鑒別[15]。本研究在單因素分析基礎上經多因素回歸分析發現血清前白蛋白、白蛋白、總蛋白等營養學指標均不是游離皮瓣移植修復的獨立性影響因素，考慮到可能與本院在對游離皮瓣移植修復患者術后治療中加強了營養支持有關，患者基本未出現營養不良的情況，因而筆者認為加強營養支持可有效改善患者營養狀況，提高免疫力，降低感染、血運不佳等影響愈合的風險。另外關于血壓對皮瓣愈合的影響，有研究者認為在游離皮瓣移植術給予升壓藥物可維持較高的動脈壓，而保證吻合動脈血流量，維持較好的血供，保證微循環灌注，加速皮瓣的愈合[16]，但本研究中發現高血壓患者的皮瓣愈合方面并無明顯的優勢，臨床上皮瓣失活多因靜脈回流受阻所引起而非動脈灌注量不足，因而高血壓的高灌注量對于靜脈危象并無明顯優勢[17]。

本研究多因素分析結果顯示：糖尿病、口腔感染、纖維蛋白原升高為游離皮瓣移植修復口腔頜面部腫瘤術后皮瓣失活的危險因素(P<0.05)。關于血糖水平對移植皮瓣愈合的影響方面進行了大量的研究，高血糖對于皮瓣愈合的影響主要與以下幾方面因素有關[18]：①長期血糖水平過高可致細胞外液滲透壓升高，加速水分流失而致細胞內脫水，導致傷口處組織液丟失及電解質失衡而對皮瓣愈合造成影響；②高血糖可引起血管內皮損傷而引起血運障礙，導致皮瓣因缺血、缺氧、循環受阻等原因出現愈合不良；③病理性的高血糖還可降低炎性細胞的趨化及吞噬作用，降低機體抵抗力而增加感染風險，對愈合造成影響。口腔感染也為皮瓣愈合的危險因素，口腔感染后炎癥因子可浸潤侵襲皮瓣血管蒂而引起血管痙攣，影響皮瓣血運及微循環灌注，增加皮瓣失活的發生風險[19]。目前關于纖維蛋白原對皮瓣愈合的影響機制尚未完全明確，可能與高纖維蛋白原水平使患者機體處于高凝狀態，同時纖維蛋白原還通過γ鏈C末端與血小板膜受體整合素αIIbβ3結合而增強血小板活性，增加血栓發生的風險，影響皮瓣愈合[20]。

綜上所述，游離皮瓣移植修復口腔頜面部腫瘤術后缺損皮瓣失活發生率較高，主要與患者糖尿病、淋巴結轉移、口腔感染及纖維蛋白原水平有關，臨床上可對上述因素進行干預以降低皮瓣失活的發生率。因本研究樣本量有限，結果可能出現一定的偏倚，下一步將擴大樣本量進一步深入研究。