超聲引導下不同劑量右美托咪定聯合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯對老年全髖關節置換術患者鎮痛效果及應激水平的影響

任雪鋒 封婷 陳練 徐瑩 趙汝艷

(安順市人民醫院麻醉科，貴州 安順 561000)

近年來，隨著人口老齡化的進展，行全髖關節置換術的老年患者逐年增多，該手術創傷較大，易引發劇烈疼痛及機體應激反應，而老年患者常合并呼吸系統疾病和心腦血管疾病，致使圍術期的風險增加，因此需要麻醉科醫師優化麻醉方案來減輕患者因手術引起的應激反應〔1，2〕。超聲引導下髂筋膜間隙阻滯由于其具有操作簡單、可視、并發癥少等優點，近年來常被應用于股骨及髖部手術圍術期鎮痛。羅哌卡因是臨床常見的局部麻醉藥物，常用于外科手術的局部麻醉〔3〕。右美托咪定是一種有效的α2-腎上腺素受體激動劑，具有抗焦慮、鎮痛、鎮靜及抑制交感神經等作用〔4〕。據相關研究顯示，右美托咪定聯合局部麻醉藥物應用于外周神經及椎管內可有效延長局部麻醉藥物的作用時間，并縮短其起效時間，同時還能減輕患者術后疼痛〔5〕。本研究主要探討超聲引導下不同劑量右美托咪定與羅哌卡因聯合應用于髂筋膜間隙阻滯對老年全髖關節置換術患者的鎮痛效果，并分析其對患者應激水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年7月至2017年12月在安順市人民醫院行全髖關節置換術的老年患者96例。納入標準：①均因髖部骨折需行全髖關節置換術；②美國麻醉師協會(ASA)分級〔6〕Ⅰ～Ⅱ級；③自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有心腦血管疾病者；②伴有局部麻醉過敏史者；③伴有凝血功能障礙者；④伴有感染性疾病者；⑤有心臟病史者。隨機雙盲法分為對照組、研究A、B、C組，每組24例。對照組男13例，女11例，年齡60～75歲，平均(68.72±5.37)歲；體重指數(BMI)17～24 kg/m2，平均(19.74±1.63)kg/m2；病變部位：右髖15例，左髖9例。研究A組男14例，女10例，年齡62～79歲，平均(69.86±6.12)歲；BMI 16～24 kg/m2，平均(19.48±1.61)kg/m2；病變部位：右髖13例，左髖11例。研究B組男12例，女12例，年齡61～74歲，平均(67.92±5.13)歲；BMI 16～25 kg/m2，平均(19.72±1.48)kg/m2；病變部位：右髖14例，左髖10例。研究C組男15例，女9例，年齡60～77歲，平均(66.18±4.97)歲；BMI 17～24 kg/m2，平均(19.88±1.67)kg/m2；病變部位：右髖13例，左髖11例。四組一般資料對比無顯著差異(P>0.05)，本研究已通過醫院倫理委員會批準。

1.2方法 所有患者在手術前禁食、禁飲8 h，入手術室后對患者心電圖、血壓、動脈血氧飽和度、脈搏進行常規監測，開放上肢靜脈通道。患者采取仰臥位，應用頻率為6～13 MHz的便攜式彩色二維超聲儀(GE-NZCART)的探頭垂直于腹股溝韌帶，調整探頭獲取最佳圖像后，以腹股溝韌帶中外1/3處的交點下方1～2 cm的位置進針，在超聲引導下應用45°短斜面的穿刺針垂直于皮膚穿刺到髂筋膜，然后回抽穿刺針，確認穿刺針在髂腰肌和髂筋膜之間后，對照組給予0.3%羅哌卡因30 ml，研究A組給予0.5 μg/kg右美托咪定注射液+0.3%羅哌卡因30 ml；研究B組給予1.0 μg/kg右美托咪定+0.3%羅哌卡因30 ml；研究C組給予1.5 μg/kg右美托咪定+0.3%羅哌卡因30 ml。藥物注射完成后，應用手掌對注射部位向近心端按壓，以助于藥物的擴張。在手術開始前四組患者均進行全麻誘導氣管插管，靜脈給予舒芬太尼0.3 μg/kg、咪達唑侖0.03 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg進行麻醉誘導，瑞芬太尼、丙泊酚泵注，羅庫溴銨手術期間間斷推注，七氟烷1%吸入實行靜吸復合麻醉，患者在氣管插管后進行機械通氣，使呼氣末二氧化碳分壓維持在30～35 mmHg，手術過程中根據情況追加5 μg舒芬太尼，手術結束前5 min停止使用瑞芬太尼和丙泊酚，手術結束前20 min停止使用七氟烷，手術結束后所有患者給予相同的術后靜脈鎮痛方案：曲馬多4 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司瓊8 mg，應用0.9%的生理鹽水稀釋到100 ml，術后自控鎮痛量0.5 ml/次，背景輸注量為2 ml/h，鎖定時間10 min。

1.3觀察指標 評價四組術后4、8、12、24 h靜息與運動視覺模擬評分(VAS)〔7〕(總分0～10分：0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛，4～7分表示中度疼痛，8～10分表示重度疼痛)，記錄四組手術前、手術結束時的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，分別在手術室時、手術結束時抽取患者靜脈血3 ml，應用離心機(美國Beckman公司)以3 000 r/min的轉速離心10 min，離心半徑為10 cm，留取血清待測，應用化學發光法檢測血清皮質醇(Cor)水平，試劑盒由上海拜力生物科技有限公司提供，所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行。對比四組髂筋膜間隙阻滯起效時間、消退時間、下床活動時間、住院時間，觀察四組不良反應發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2、t檢驗、方差分析。

2 結 果

2.1四組術后4、8、12、24 h靜息與運動VAS對比 四組術后4、8、12、24 h靜息與運動VAS差異有統計學意義(P<0.05)，其中與對照組、研究A組比較，研究B組與研究C組術后4、8、12、24 h靜息與運動VAS均明顯降低(P<0.05)，對照組與研究A組術后4、8、12、24 h靜息與運動VAS無明顯差異(P>0.05)，研究B組與研究C組術后4、8、12、24 h靜息與運動VAS無明顯差異(P>0.05)，見表1。

2.2四組手術前與手術結束時HR、MAP、Cor水平對比 四組手術前HR、MAP、Cor水平對比無顯著差異(P>0.05)，手術結束時，四組MAP、Cor水平均較手術前明顯升高，對照組HR水平較手術前明顯升高(均P<0.05)，其中研究A、B、C組HR、MAP、Cor水平顯著低于對照組(均P<0.05)，研究B、C組HR、MAP、Cor水平顯著低于研究A組(P<0.05)，研究B組與研究C組HR、MAP、Cor水平對比無明顯差異(P>0.05)。見表2。

2.3四組髂筋膜間隙阻滯起效時間、消退時間、下床活動時間、住院時間對比 四組髂筋膜間隙阻滯起效時間、消退時間、下床活動時間、住院時間整體對比差異有統計學意義(P<0.05)，與對照組對比，研究A、B、C組阻滯起效時間、下床活動時間、住院時間明顯縮短，消退時間明顯延長(P<0.05)，且與研究A組對比，研究B、C組患者阻滯起效時間、下床活動時間、住院時間明顯縮短，消退時間明顯延長(P<0.05)，研究B組與研究C組以上指標無統計學差異(P>0.05)，見表3。

2.4四組不良反應發生率對比 對照組出現胃腸道反應2例，瘙癢1例，尿潴留1例，不良反應發生率為16.67%，研究A組出現胃腸道反應2例，鎮靜1例，不良反應發生率為12.50%，研究B組出現胃腸道反應1例，瘙癢1例，尿潴留1例，不良反應發生率為12.50%，研究C組出現胃腸道反應3例，鎮靜1例，瘙癢1例，不良反應發生率20.83%，四組不良反應發生率對比差異無統計學意義(χ2=0.874，P=0.167)。

表1 四組術后4、8、12、24 h靜息與運動VAS對比分，n=24)

與對照組比較：1)P<0.05；與研究A組比較：2)P<0.05，表3同

表2 四組手術前與手術結束時HR、MAP、Cor水平對比

與對照組比較：1)P<0.05；與研究A組比較：2)P<0.05；與手術前比較：3)P<0.05

表3 四組髂筋膜間隙阻滯起效時間、消退時間、下床活動時間、住院時間對比

3 討 論

全髖關節置換術是解除髖關節疼痛、治療髖關節嚴重疾病、重建髖關節功能的主要治療方法，但由于該手術為大關節手術，手術創傷較大，術后疼痛明顯，致使患者早期康復活動受限，髖關節周圍的組織出現粘連、攣縮，進而使手術治療效果受到影響〔8～10〕，同時患者因活動受限在術后還可能會引發胃腸道功能抑制、肺通氣功能下降、下肢靜脈血栓等并發癥〔11〕。此外，全髖關節置換術后患者會引發過度的應激反應，而過度的應激反應會引發凝血功能障礙、神經內分泌紊亂，特別是對于行全髖關節置換術的老年患者，極易引發嚴重的心腦血管并發癥〔12，13〕。因此，尋求一種安全有效的鎮痛方案對促進老年全髖關節置換術患者功能恢復及提高治療效果具有重要的臨床意義。

老年全髖關節置換術患者急性疼痛部位主要是手術切口區域，其神經支配主要是股外側皮神經和股神經的髖關節分支，而髂筋膜間隙阻滯能夠有效地阻滯閉孔神經、股神經及股外側皮神經〔14，15〕。據相關研究顯示，0.3%的羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯可安全應用于老年全髖關節置換術患者的術后鎮痛，但由于其阻滯消退較快，需要留置導管持續給藥才能提高術后鎮痛效果，增加了術后感染的危險性〔16〕。近年來，右美托咪定作為局部麻醉輔助藥物在區域阻滯中被廣泛應用，其可明顯縮短阻滯起效時間，延長阻滯時間，穩定患者血流動力學，同時對老年全髖關節置換術患者的腦部具有一定的保護作用，較多研究報道顯示右美托咪定聯合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯可有效減輕全髖關節置換術患者術后疼痛及應激反應〔17，18〕，但是對于不同劑量右美托咪定聯合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯的鎮痛效果鮮有報道。本研究結果說明1.0 μg/kg、1.5 μg/kg右美托咪定與羅哌卡因聯合應用于髂筋膜間隙阻滯對老年髖關節置換術患者的術后鎮痛效果更佳，分析其原因可能是因為隨著右美托咪定劑量的增大，超聲引導下羅哌卡因髂筋膜腔隙阻滯的起效時間進一步縮短，作用時間延長，進而提高了術后鎮痛效果〔19〕。Cor是機體反映應激水平的敏感指標之一，其水平與應激水平呈顯著正相關，本研究結果說明1.0 μg/kg、1.5 μg/kg右美托咪定與羅哌卡因聯合應用于髂筋膜間隙阻滯能夠更有效地降低老年全髖關節置換術患者的應激水平，穩定患者的血流動學，分析其原因可能是因為1.0 μg/kg與1.5 μg/kg右美托咪定術后鎮痛效果更佳，對交感神經的阻斷效果更好，手術區域血流得到更好地改善，致使組織氧供提高，炎性反應減輕，進而應激反應水平降低，血流動力學更加穩定〔20〕。此外，本研究結果說明1.0 μg/kg、1.5 μg/kg右美托咪定與羅哌卡因聯合應用于髂筋膜間隙阻滯起效時間更短，作用時間更長，且易于患者術后恢復，分析其原因主要是因為1.0 μg/kg、1.5 μg/kg右美托咪定與羅哌卡因聯合應用于髂筋膜間隙阻滯術后鎮痛效果好，應激反應低，改善了老年全髖關節置換術患者的預后，進而加快了患者術后恢復，縮短了住院時間。在不良反應分析中顯示，四組患者的不良反應發生率無明顯差異，說明不同劑量的右美托咪定并不會增加不良反應的發生率，具有較高的安全性。