右美托咪定輔助全麻對老年肩關節鏡手術患者血流動力學及鎮靜效果的影響

劉沖 王曉娜 董龍 李玲 趙靜媛 張德利 王志學

(承德醫學院附屬醫院麻醉科，河北 承德 067000)

肩關節鏡手術是近年來興起的一項微創手術，具有手術切口小、術后恢復快等優勢，可顯著改善患者臨床癥狀〔1〕。該手術方式在治療過程中由于受其特殊體位、關節腔內加壓沖洗液、術中需進行控制性降壓、減少出血量等因素的影響，常需進行氣管插管全身麻醉〔2〕。而老年患者由于身體各項功能退化，導致對麻醉的耐受能力減弱。因此，選擇合適的麻醉藥物及麻醉方式，對降低手術及麻醉風險，提高手術臨床療效及患者預后具有重要的臨床意義〔3〕。右美托咪定具有輔助鎮痛、鎮靜及抗交感神經的作用〔4〕，是一種臨床上應用較為廣泛的麻醉藥物。本研究采用右美托咪定輔助全麻應用于老年肩關節鏡手術患者，分析麻醉方式及藥物對患者血流動力學、鎮靜效果的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取承德醫學院附屬醫院于2016年 6月至2017年11月收治的60例行肩關節鏡手術的患者為研究對象。納入標準：(1)患者術前均已確診為肩袖撕裂；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者；(3)對本研究使用藥物無禁忌證者；(4)年齡≥60歲；(5)患者及其家屬對研究內容知情并已簽署同意書。排除標準：(1)心動過緩、房室傳導障礙者；(2)伴有惡性腫瘤者；(3)患有精神疾病者；(4)伴有嚴重肝腎功能障礙者。按照隨機數字表法將患者分為對照組(n=30)和實驗組(n=30)，其中對照組男18例，女12例，年齡60～75歲，平均(67.35±3.46)歲；發病原因：肩峰下撞擊綜合征5例；肩關節盂唇撕裂6例；肩關節不穩定6例，肩袖損傷13例。實驗組男17例，女13例，年齡61～75歲，平均(67.28±3.17)歲；發病原因：肩峰下撞擊綜合征6例；肩關節盂唇撕裂7例；肩關節不穩定5例，肩袖損傷12例。兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.2麻醉方法 進入手術室后兩組患者均開放外周靜脈通道，靜脈推注鹽酸戊乙奎醚注射液(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字：H20020606，規格：1 ml∶1 mg)，用藥量為0.5 mg，同時給予面罩吸氧，監測患者心電圖、無創血壓、健側橈動脈有創動脈壓、中心靜脈壓、脈搏氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓。實驗組靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業股份有限責任公司，國藥準字：H20110085，規格：2 ml∶0.2 mg)，用藥量為0.5 μg/kg，20 min后用藥量改為0.3 μg/(kg·h)，持續泵注至術畢前20 min停藥。對照組： 不給予右美托咪定治療。

兩組患者采用相同的麻醉誘導方法，均給予咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H20143222，規格：10 ml：50 mg)注射液，用藥量為0.08 mg/kg；枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20050580)，用藥量為0.3 μg/kg；依托咪酯(浙江九旭藥業有限責任公司，國藥準字：H20083107)，用藥量為0.3 mg/kg；苯磺順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H20090198)，用藥量為0.2 mg/kg；氣管插管后連接麻醉機，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，呼氣末二氧化碳分壓30～45 mmHg，吸呼比1∶2。麻醉維持采用瑞芬太尼，用藥量為0.15～0.20 μg/(kg·min)，異丙酚用藥量為6～8 mg/(kg·h)，順式阿曲庫銨0.06～0.08 mg/(kg·h)。用藥劑量調整參照術中血流動力學變化。當肩關節鏡手術結束前20 min時，停止苯磺順阿曲庫銨注射，手術結束時連接鎮痛泵進行鎮痛，同時停止瑞芬太尼和丙泊酚注射，術后觀察麻醉恢復情況，拔管后觀察1 h若無異常送回病房。

1.3觀察指標 (1)：記錄兩組患者術前(T0)、插管時(T1)、手術開始0.5 h(T2)、手術開始1 h(T3)、停止右美托咪定給藥時(T4)、手術結束時(T5)、拔管時(T6)、拔管后0.5 h(T7)及拔管后1 h(T8)上述時間點平均動脈壓(MAP)、心率(HR)情況；(2)：觀察T7、T8及回病房后2 h(T9)的VAS評分和Ramsay評分的變化情況。VAS評分根據患者主觀感覺評價：無疼痛(0～1分)，輕度疼痛(2～3分)，中度疼痛(4～6分)，重度疼痛(7～10分)；Ramsay評分標準：煩躁(1分)，安靜合作(2分)，睡眠狀態可喚醒(3分)，嗜睡狀態可喚醒(4分)，呼喚反應遲鈍(5分)及沉睡呼喚無反應(6分)。(3)：觀察患者術后不良反應發生情況。(4)：分別于術前、術后1 d采用簡易精神狀態檢查量表(MMSE)對患者認知功能進行評價，MMSE共計11項，總分30分，低于術前2分者即可認為發生了術后認知功能障礙。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、重復測量方差分析、LSD-t檢驗、兩兩時間組內差值t檢驗。差值t檢驗且組數較多時參考Bonferroni校正法對檢驗水準進行適當調整，α'=0.01。

2 結 果

2.1兩組不同時間點MAP、HR變化比較 兩組MAP、HR的整體組間、時間及交互作用，均有統計學意義(P<0.001)。對照組T1、T6時間點時MAP、HR明顯高于T0時間段(P<0.05)；對照組T3～T5時間段、實驗組T1～T8時間段MAP均顯著低于T0時間段，對照組 T2～T5、T7～T8時間段、實驗組T1～T8時間段HR均顯著低于T0時間段(P<0.05)，且實驗組T1～T8時間段MAP、HR均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點MAP、HR變化比較

與同組T0時比較：1)P<0.01；與對照組比較：2)P<0.05

2.2兩組T7～T9時間段VAS評分、Ramsay評分比較 兩組T7～T9時間段VAS評分整體組間、時間均有統計學意義(P<0.05)，交互作用無統計學意義(P>0.05)；兩組Ramsay評分整體組間、時間及交互作用，均有統計學意義(P<0.05)。兩組T7～T9時間段VAS評分均呈明顯下降趨勢，對照組T8、T9時間點Ramsay評分較TT顯著升高(P<0.05)。實驗組T7～T9時間段Ramsay評分無顯著變化(P>0.05)。見表2。

2.3兩組術后不良反應發生情況比較 實驗組口干、低血壓、心動過緩等不良反應發生率明顯高于對照組，而蘇醒期躁動、寒戰、嘔吐等不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組T7～T9時間段VAS評分和 Ramsay評分比較分)

與對照組比較：1)P<0.05；與T7時比較：2)P<0.05；與T8時比較：3)P<0.05

表3 兩組術后不良反應發生情況比較〔n(%)，n=30〕

2.4兩組術前、術后1 d認知功能情況比較 對照組術前MMSE評分為(27.18±5.78)分，術后1 d MMSE評分為(23.27±4.29)分，術后共發生認知功能障礙6例，發生率為20.00%。實驗組術前MMSE評分為(26.68±4.91)分，術后1 d MMSE評分為(25.84±5.04)分，術后共發生認知功能障礙1例，發生率為3.33%。實驗組術后認知功能障礙發生率顯著低于對照組(χ2=4.043，P=0.044)。

3 討 論

肩關節因其創傷部位較為特殊，無法使用止血帶進行止血，臨床通常采用關節腔灌注生理鹽水沖洗的方式進行出血控制，但此出血控制方式易增加患者水腫、氣道堵塞的發生風險，因此需進行控制性降壓來減少術中出血量及沖洗液使用量〔5〕。控制性降壓是老年肩關節鏡手術中不可或缺的手段之一，其一方面可以提升術中視野清晰度，另一方面可減少沖洗液使用量，大大縮短手術時間〔6,7〕。因此，關于控制性降壓藥物在老年肩關節鏡手術中的選擇具有重要意義。老年肩關節鏡手術中對控制性降壓藥物的要求主要包括：具有可控性；存在量效關系；起效、恢復迅速快捷；無毒性且患者耐受性較佳〔8,9〕。右美托咪定是一種α2-腎上腺素受體激動劑，具有高度的選擇性及特異性，通常作用于腦干藍斑核及周圍神經系統，發揮鎮靜、鎮痛、抗焦慮的作用，同時具備穩定患者血流動力學的作用，有效保護患者心肌〔10,11〕。

本研究表明行肩關節鏡手術中使用右美托咪定輔助全麻可有效抑制麻醉和手術時所產生的交感反射，并使患者血流動力學保持穩定，同時有效保護患者的認知功能。分析其原因，主要是由于右美托咪定進入機體后與α2受體結合，可抑制腺苷酸環化酶活性及環磷腺苷的合成，從而使鈣通道受到抑制，減少鈣離子內流至神經末梢，進一步減少遞質釋放導致突觸前膜超級化，影響去甲腎上腺素的釋放及引發突觸后膜超級化，從而發揮鎮靜、抗應激反應等作用〔12,13〕。與此同時，右美托咪定還可有效降低促炎細胞因子的分泌，保護神經細胞免受損害。正是由于右美托咪定的藥效發揮機制，促使患者未出現手術刺激、交感興奮引起的HR加快，血壓升高現象，患者血流動力學可維持在正常狀態，降低術后認知功能障礙發生率。熊言順等〔14〕研究結果表明，肩關節鏡手術中使用右美托咪定聯合全麻可有效穩定患者血流動力學，本研究與此類報道結果基本一致。

本研究VAS評分及Ramsay評分結果表明右美托咪定鎮定、鎮靜作用效果較好，可有效降低患者疼痛感，提高患者昏迷程度，這都與右美托咪定可發揮隔斷傷害性刺激的作用有關〔15〕。本研究不良反應發生率結果表明使用右美托咪定輔助全麻可提高患者對氣管導管的耐受性，減輕躁動、寒戰、惡心、嘔吐等反應，這可能與右美托咪定良好的鎮靜及抗應激作用有關。但實驗組口干、低血壓、心動過緩等不良反應發生率較對照組均顯著升高，這些都是以往使用右美托咪定治療后較為常見的不良反應癥狀。由于上述不良反應癥狀受樣本數量所限，無法確切的評其發生頻率及與藥物使用的因果關系，故將在以后的研究中增大樣本數量，以提供更為準確的數據。

綜上所述，肩關節鏡手術中使用右美托咪定聯合全麻對患者血流動力學影響較小，且躁動、寒戰、惡心、嘔吐等相關不良反應發生率低，同時可減輕患者疼痛感，增加患者昏迷程度，發揮較強的鎮定、鎮靜作用，具有重要的臨床意義。