不同能量的體外沖擊波對老年肱二頭肌長頭腱炎的近期療效

馬云杰 王鑫眾 張利恒 孫銘 門宏亮 羅浩 李晉

(1長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130000；2吉林省人民醫(yī)院)

肱二頭肌長頭腱炎是常見的引起肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的臨床疾病，大多數(shù)是由慢性勞損導(dǎo)致，少部分有肩部外傷史。當(dāng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，肱二頭肌長頭肌腱在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)滑動(dòng)及摩擦，過度的活動(dòng)即導(dǎo)致了肱二頭肌長頭腱炎。此外，肩袖損傷、鈣鹽沉積及其他肩關(guān)節(jié)內(nèi)的病變均可累及腱鞘造成炎癥〔1〕。該病好發(fā)于40歲以上肩關(guān)節(jié)活動(dòng)頻繁者，男性較女性多見，老年患者由于過度勞損及退變等原因，發(fā)病率逐年升高。目前對于肱二頭肌長頭腱炎的治療方式主要是保守治療，包括休息、按摩、針灸、理療、功能鍛煉、口服非甾體抗炎藥及局部封閉治療等〔2〕，但是保守治療往往效果不佳，癥狀容易反復(fù)。而手術(shù)治療方法由于創(chuàng)傷大、費(fèi)用高及易復(fù)發(fā)等原因不易被患者接受，因此無法廣泛應(yīng)用于臨床。近年來，隨著體外沖擊波療法的普及與運(yùn)用，國內(nèi)外的各項(xiàng)研究表明使用體外沖擊波治療肩關(guān)節(jié)軟組織疾病具有良好的效果〔3〕。本文應(yīng)用不同能量的體外沖擊波治療老年肱二頭肌長頭腱炎，觀察其近期的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究納入2017年3月至2019年9月來吉林省人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)外科就診的老年肱二頭肌長頭腱炎患者89例，均為單側(cè)患病，其中男性57例，女性32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①老年患者≥50歲；②患者治療前均有肩前部疼痛，患肢活動(dòng)范圍及力量相比于健側(cè)下降，外旋時(shí)結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，Speed試驗(yàn)〔4〕及Yergason試驗(yàn)〔5〕陽性；③肩部磁共振成像(MRI)提示肱二頭肌長頭腱水腫或周圍積液；④治療前2 w內(nèi)未接受針灸、藥物、理療等相關(guān)治療；⑤愿意配合且能耐受治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)提示肱二頭肌長頭腱脫位、半脫位或斷裂者；②排除其他疾病導(dǎo)致的肩周疼痛者(凍結(jié)肩、岡上肌腱炎、肩峰下滑囊炎等)；③近期應(yīng)用過激素治療或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療等；④患有嚴(yán)重心、肺、腦、腎及凝血功能障礙等疾病；肩關(guān)節(jié)局部有急性感染或炎癥等。⑤不能配合隨訪者。

將患者隨機(jī)分成4組：5級(0.062 mJ/mm2)組23例，其中男13例，女10例，年齡52～70歲，平均年齡(57.70±6.33)歲，平均病程(16.39±6.93)w；6級(0.084 mJ/mm2)組22例，其中男13例，女9例,年齡50～74歲，平均年齡(53.73±5.84)歲,平均病程(13.55±6.33)w；7級(0.096 mJ/mm2)組22例，其中男15例，女7例,年齡53～71歲，平均年齡(57.23±4.46)歲，平均病程(11.50±6.42)w；8級(0.117 mJ/mm2)組22例，其中男16例，女6例,年齡51～69歲，平均年齡(55.18±5.57)歲,平均病程(14.17±6.60)w；各組在性別、年齡和病程等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 各組患者均采取坐位，上臂屈肘中立位，使肱骨結(jié)節(jié)間溝及其間的肱二頭肌長頭腱朝向正前方，按壓尋找痛點(diǎn)，以此痛點(diǎn)為沖擊點(diǎn)并標(biāo)記。采用Dornier Aries智能變焦式?jīng)_擊波治療儀，在患者能夠耐受的情況下，應(yīng)用各組相應(yīng)能量：0.062 mJ/mm2(頻率6 Hz)、0.084 mJ/mm2(頻率5 Hz)、0.096 mJ/mm2(頻率5 Hz)、0.117 mJ/mm2(頻率4 Hz)，對患者進(jìn)行沖擊波治療。在治療手柄上涂抹耦合劑，把沖擊波的能量聚焦到標(biāo)記的壓痛點(diǎn)上，治療手柄垂直于壓痛點(diǎn)每次沖擊2 000次，避開重要的神經(jīng)、血管〔5〕。患者以1 w為間隔周期，共進(jìn)行4次治療。在治療過程中要求患者保持體位不變，防止因治療位點(diǎn)改變而影響治療效果。各組在治療后3 d內(nèi)均進(jìn)行冷敷15 min處理，每日2次，并指導(dǎo)患者被動(dòng)上舉功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1觀察指標(biāo) 收集各組患者治療前及治療后的視覺模擬評分(VAS)及Constant-Murley評分(CMS)評分進(jìn)行對比。

1.3.2療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①VAS評分標(biāo)準(zhǔn)。選擇長度為10 cm的標(biāo)尺，(0～10 cm，每1 cm代表1分)，0分表示無痛，10分表示劇痛。患者自行衡量最能代表膝關(guān)節(jié)疼痛的位置，醫(yī)生讀出分?jǐn)?shù)并記錄。②CMS評分標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分，主觀和客觀成分比例為35/65，其中疼痛15分，日常生活活動(dòng)能力20分，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍40分，力量測試25分。③近期療效評定標(biāo)準(zhǔn)：各組患者治療4次后進(jìn)行隨訪，療效標(biāo)準(zhǔn)參照VAS評分。顯效：癥狀明顯減弱或消失，治療后疼痛減少5分以上，陽性體征基本消失；好轉(zhuǎn)：為癥狀明顯減輕，治療后疼痛減少2分以上，陽性體征減輕；無效：為肩部疼痛減少<2分，陽性體征仍明顯存在。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1各組治療前后VAS比較 治療前，各組VAS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與治療前相比，各組治療后1、2、4 w的VAS均有明顯下降，而6級組VAS顯著低于其余各組(P<0.05)。見表1。

2.2各組治療前后CMS比較 治療前，各組CMS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，各組治療后1、2、4 w的CMS評分均顯著改善，而6級組的CMS評分顯著優(yōu)于其余各組(P<0.05)。見表2。

表1 各組治療前后VAS比較分)

與治療前比較：1)P<0.05；與其余各組比較：2)P<0.05；表2下同

表2 各組治療前后CMS比較分)

2.3各組近期療效比較 各組間有效率相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

2.4各組不良反應(yīng)比較 治療后7級組有1例患者出現(xiàn)心慌及頭暈現(xiàn)象，立即停止治療并使其平臥休息后癥狀緩解；8級組有2例出現(xiàn)治療點(diǎn)局部皮膚紅腫及輕度疼痛，經(jīng)休息并囑患者治療48 h后局部熱敷，腫痛現(xiàn)象消失，順利完成治療。其余各組治療中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表3 各組近期療效比較(n)

3 討 論

肱二頭肌長頭腱炎是指肱二頭肌在其腱鞘內(nèi)與腱鞘長期摩擦、退變出現(xiàn)炎性反應(yīng)及粘連而產(chǎn)生的肩痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等臨床癥狀，又稱為肱二頭肌長頭腱鞘滑膜炎或肱二頭肌長頭狹窄性腱鞘炎〔7〕。對于該疾病的治療方式，通常選擇保守治療，如針灸、理療、口服藥物、局部封閉等，但療效有限，容易復(fù)發(fā)，往往不能達(dá)到患者期望值。而關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，不僅可以進(jìn)一步明確診斷，還可進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)清理、解壓肱二頭肌長頭腱，療效確切，但是手術(shù)方式仍具爭議〔8〕。

體外沖擊波作為一種近年新興的治療方式，其具有無創(chuàng)、患者易接受、無須住院治療等優(yōu)勢，因此已廣泛應(yīng)用于骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死、足底筋膜炎、肱骨外上髁炎及岡上肌腱炎等骨肌疾病的治療中〔9,10〕，目前，普遍認(rèn)為體外沖擊波的治療原理是通過刺激末梢神經(jīng)提高痛域來減輕或緩解疼痛。還可通過壓電效應(yīng)和空化效應(yīng)產(chǎn)生的細(xì)胞生物效應(yīng)治療疾病。還有學(xué)者認(rèn)為可在肌腱及其內(nèi)部產(chǎn)生一系列物理效應(yīng)，使粘連松解達(dá)到治療疾病的效果〔1〕。Chao 等〔11〕研究表明沖擊波療法確實(shí)能夠改善腱性組織損傷后的水腫、炎癥細(xì)胞浸潤情況。馬玲等〔12〕在研究中發(fā)現(xiàn)沖擊波可改變肌腱組織血管內(nèi)皮生長因子含量，從而促進(jìn)大鼠損傷肌腱的修復(fù)。隨著對沖擊波療法的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，對于治療能量強(qiáng)度的選擇也有不同觀點(diǎn)。體外沖擊波按能量等級被劃分為低、中、高3個(gè)能級〔6〕:低能量為0.06～0.11 mJ/mm2,中能量為0.12～0.25 mJ/mm2,高能量為0.26～0.39 mJ/mm2,大部分學(xué)者認(rèn)為在治療肌腱炎時(shí)應(yīng)使用低能量，高能量的沖擊波可能會(huì)損傷肌腱，因此在治療肌腱疾病時(shí)推薦使用不超過0.28 mJ/mm2的沖擊波能量〔13,14〕。相關(guān)研究〔15〕建議治療肱二頭肌長頭腱炎時(shí)的能量選擇為0.10～0.14 mJ/mm2。本研究發(fā)現(xiàn)，肱二頭肌長頭腱炎患者難以忍受Dornier Aries智能變焦式?jīng)_擊波治療儀9級能量(0.130 mJ/mm2)及以上能量的沖擊波治療。另有研究表明，2 000次的沖擊波沒有副作用或并發(fā)癥，因此應(yīng)用了此相同次數(shù)的沖擊波。基于上述觀點(diǎn)，本研究選擇Dornier Aries智能變焦式?jīng)_擊波治療儀5～8級能量對患者進(jìn)行治療，通過觀察各組能量對于肱二頭肌長頭腱炎的近期療效，找到治療肱二頭肌長頭腱炎的最適沖擊波能量。

本研究結(jié)果表明體外沖擊波療法可緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能、提高患者的生活質(zhì)量，采用此法治療肱二頭肌長頭腱炎是安全、有效的，且當(dāng)治療能量為0.084 mJ/mm2時(shí)具有更好的效果。本研究尚存在樣本量不足、隨訪時(shí)間短等問題，下一步將會(huì)增加研究樣本量、延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探討治療肱二頭肌長頭腱炎的最適沖擊波能量，為肱二頭肌長頭腱炎患者提供更加安全有效的治療方案。