重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)老年患者鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)后

黃偉 袁華

(1無錫市第三人民醫(yī)院急診科，江蘇 無錫 214000；2無錫市婦幼保健院婦科)

鮑曼不動(dòng)桿菌是重要的條件致病菌，是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致院內(nèi)獲得性感染疾病最常見的病原體之一，其引起的一系列院內(nèi)感染包括血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、皮膚軟組織感染、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、尿路感染等，尤其是入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的患者其感染風(fēng)險(xiǎn)更高〔1,2〕。在全部因鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的感染性疾病中以血流感染病死率最高，為29%～63%，呼吸道與血管內(nèi)置管是最常見的鮑曼不動(dòng)桿菌致血流感染原發(fā)病灶，其次為燒傷創(chuàng)面、手術(shù)切口、尿道等〔3,4〕。鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的血流感染不僅有較高的發(fā)病率、死亡率，同時(shí)還具備復(fù)雜多樣的耐藥機(jī)制，具有獲得外來耐藥基因的能力，抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及耐藥菌株的產(chǎn)生均是導(dǎo)致該類感染疾病治療不佳的主要原因〔5〕。目前，臨床上多認(rèn)為鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染有著極高的病死率，尤其是入住ICU的患者，其病死率高達(dá)34.0%～43.4%，但有少部分研究則認(rèn)為該類患者的病死率主要與研究樣本量及入住患者合并基礎(chǔ)疾病有關(guān)〔6,7〕。由此可見，展開對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)后的研究，并分析可能導(dǎo)致患者死亡的一系列危險(xiǎn)因素，對(duì)指導(dǎo)臨床開展合理治療、降低死亡率有著重大意義。本研究旨在找出感染的可能危險(xiǎn)因素，觀察預(yù)后情況，以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性分析的方法，抽取無錫市第三人民醫(yī)院2015年4月至2018年8月ICU內(nèi)老年鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者74例作為感染組，男45例，女29例；年齡60～90〔平均(73.41±10.57)〕歲；住院時(shí)間3～102〔平均(41.24±10.24)〕d；體溫36.0～41.5〔平均(38.47±0.34)〕℃。抽取同期無錫市第三人民醫(yī)院入住ICU治療但未發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的70例老年患者作為對(duì)照組，男42例，女28例；年齡60～90〔平均(73.21±10.12)〕歲；入住ICU時(shí)間2～65〔平均(23.21±12.51)〕d；體溫36.5～37.8〔平均(37.15±0.32)〕℃。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)感染組患者≥1次血培養(yǎng)結(jié)果顯示有鮑曼不動(dòng)桿菌感染；(2)感染組患者需存在以下癥狀或體征≥2項(xiàng)：①體溫>38℃或<36℃，②呼吸頻次>24次/min，③心率>90次/min，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；(3)血流感染符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔8〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(4)臨床資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①非住院治療者；②經(jīng)證實(shí)鮑曼不動(dòng)桿菌屬于定植菌或污染菌；③無相關(guān)臨床感染癥狀者；④同時(shí)合并其他菌株感染者。

1.3方法

1.3.1收集資料 整理74例患者臨床資料，記錄其基線資料，包括性別、姓名、年齡、住院時(shí)間、入住ICU當(dāng)日急性生理與慢性健康評(píng)估系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)分；同時(shí)記錄其診治情況，包括臨床表現(xiàn)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、一般情況、降鈣素原、中性粒細(xì)胞數(shù))、入住ICU至鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染時(shí)間、診斷時(shí)最高體溫、其他病原菌合并感染情況、可能的原發(fā)病灶、合并的基礎(chǔ)疾病、入院相關(guān)診斷、住院期間所接受的一系列侵入性操作(氣管切開、氣管插管、動(dòng)脈置管、深靜脈置管、動(dòng)脈造影、動(dòng)脈栓塞、臨床或長時(shí)間的血透管置入、反復(fù)穿刺等)、免疫抑制劑使用情況、糖皮質(zhì)激素使用情況、1個(gè)月內(nèi)手術(shù)治療情況、28 d預(yù)后(死亡、存活)。

1.3.2預(yù)后分析 28 d后記錄患者死亡及存活情況，對(duì)比兩組死亡率及存活率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件多項(xiàng)Logistic逐步回歸分析法檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1血流感染危險(xiǎn)因素的單因素分析 2 w內(nèi)廣譜抗菌藥物使用情況、機(jī)械通氣、入住ICU前APACHEⅡ評(píng)分、侵入性操作、入住ICU時(shí)間、年齡、1個(gè)月內(nèi)使用免疫抑制劑、合并基礎(chǔ)疾病、多器官功能障礙、采血前14 d使用大劑量激素、糖尿病、血液凈化、惡性腫瘤、胃腸外科手術(shù)均可能是ICU內(nèi)老年患者鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表1。

表1 ICU內(nèi)老年患者鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染危險(xiǎn)因素單因素分析〔n(%)〕

2.2血流感染危險(xiǎn)因素多因素分析 將2.1中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入自變量中，經(jīng)非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)證實(shí)，高齡、入住ICU時(shí)間長、伴多器官功能障礙、大量使用激素、入住ICU前APACHEⅡ評(píng)分高可能是導(dǎo)致ICU內(nèi)老年患者鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的危險(xiǎn)因素，其中以入住ICU前APACHEⅡ評(píng)分高的影響最為突出(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 ICU內(nèi)老年患者鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染危險(xiǎn)因素多因素分析

2.3預(yù)后情況 經(jīng)30 d治療感染組死亡率〔39.19%(29/74)〕明顯高于對(duì)照組〔8.57%(6/70)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.329，P<0.001)。

3 討 論

鮑曼不動(dòng)桿菌屬于條件性致病菌，是目前主要的院內(nèi)獲得性感染疾病病原體之一〔9〕。鮑曼不動(dòng)桿菌能夠長時(shí)間在無生命的物體上生存，被該病原菌所定植的醫(yī)療器械、設(shè)備均成為院內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌持續(xù)爆發(fā)性流行性感染的關(guān)鍵載體〔10～12〕。尤其備受關(guān)注的是，鮑曼不動(dòng)桿菌有著極強(qiáng)的外界環(huán)境適應(yīng)能力，具有可獲取耐藥基因、對(duì)諸多廣譜抗菌藥物耐藥的能力，治療難度較大，患者死亡率高〔13,14〕。

本研究中74例老年鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染者中僅有1例患者體溫正常，可見發(fā)熱是其常見癥狀，而經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，58例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，其他患者則為白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，由此可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常也是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染主要癥狀。本研究老年血流感染可能的來源途徑主要為肺部感染，其次為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，此外，還有近30%的患者病灶來源無法確定。因ICU內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染風(fēng)險(xiǎn)高，導(dǎo)致的一系列不良后果嚴(yán)重，故早期評(píng)估其可能的危險(xiǎn)因素極為關(guān)鍵〔15〕。

本研究結(jié)果顯示，高齡可能是ICU內(nèi)老年患者鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的危險(xiǎn)因素之一，隨著年齡的增加，患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，且以呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病為主，加之老年患者自身免疫力低下，故感染風(fēng)險(xiǎn)更高。除年齡的影響外，入住ICU患者因長時(shí)間接受機(jī)械通氣，原本定植在氣道內(nèi)的病原菌大量侵入也將增加感染風(fēng)險(xiǎn)；此外，患者治療期間接受頻繁的血管置入等侵入性操作也將增加感染風(fēng)險(xiǎn)，這是因?yàn)閷?shí)施侵入性操作將破壞皮膚和黏膜，為原本定植在皮膚與黏膜上病原菌提供入侵通道〔16〕。但在本研究中，機(jī)械通氣與侵入性操作僅單因素分析中有差異，這可能與本次研究納入患者多接受侵入性操作及機(jī)械通氣治療有關(guān)。因此，機(jī)械通氣與侵入性操作是否會(huì)增加ICU內(nèi)患者鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染風(fēng)險(xiǎn)仍需進(jìn)一步證實(shí)。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均是感染性疾病重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，本研究中74例老年血流感染患者外周血中性粒細(xì)胞數(shù)與白細(xì)胞計(jì)數(shù)均值均有不同程度異常，且患者多伴發(fā)熱癥狀，該結(jié)果與孫莉〔17〕研究結(jié)果一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，老年血流感染患者多合并呼吸系統(tǒng)疾病與心腦血管疾病，且以多個(gè)部位感染為主，呼吸道占主要地位，究其原因可能與ICU內(nèi)長期臥床、長時(shí)間接受機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜藥物的使用有關(guān)。氣管插管等侵入性操作不僅壓迫呼吸道、刺激黏膜，甚至還會(huì)損傷呼吸道與黏膜，損傷正常的呼吸道防御功能，增加呼吸道分泌物，此時(shí)呼吸道定植的鮑曼不動(dòng)桿菌將經(jīng)損傷的黏膜進(jìn)入血液，故而導(dǎo)致血流感染。但在本次研究中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、侵入操作僅雖經(jīng)單因素分析比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本次研究所選樣本量較少有關(guān)，故其是否作為危險(xiǎn)因素還應(yīng)在未來開展進(jìn)一步大樣本實(shí)驗(yàn)研究加以證實(shí)。在分析了感染可能的危險(xiǎn)因素后，本研究顯示ICU內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染會(huì)增加老年患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)重視對(duì)患者血流感染危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)危險(xiǎn)因素提出合理且具有針對(duì)性的措施，以減少感染發(fā)生，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。