A型肉毒毒素聯合皮膚軟組織擴張術治療老年燒傷后瘢痕的療效

高揚 靳明嘉 田甜 楊芷

(重慶醫科大學附屬第三醫院皮膚整形美容中心，重慶 401120)

燒傷是外科常見的一種損傷性疾病，常傷及真皮乳頭層及皮下組織，導致燒傷面愈合后無法痊愈，遺留不同程度的燒傷瘢痕〔1〕。老年患者因機體各臟器功能及免疫力逐漸下降，導致燒傷后皮膚增殖速度減慢，易增加創面感染風險，導致老年患者瘢痕組織增生更嚴重，而瘢痕組織的形成既有利處也有弊端，利在于能夠保持組織器官的完整性，并增加組織器官的堅固性，但弊端主要體現在瘢痕收縮時，尤其在重要器官及關節位置，常誘發關節痙攣及活動受限，給患者的身心健康帶來嚴重負面影響〔2，3〕。因此，如何有效治療老年燒傷瘢痕，以降低燒傷對老年患者身心健康的影響，是臨床廣大醫學研究學者關注的熱點問題。目前，臨床用于瘢痕治療主要包含手術及非手術治療兩種，其中A型肉毒毒素是臨床美容外科領域常用的一種非手術治療方案，具有軟化及萎縮瘢痕的作用〔4，5〕。皮膚擴張屬于一種手術治療方案，主要通過使用皮膚擴張器對正常皮膚組織進行擴張，促進皮膚細胞組織分裂、增殖，獲得額外完好皮膚，利用完好皮膚進行再造，該方法主要用于頸部、面部、四肢等部位，手術方法簡單易行，受到廣大醫患人員認可〔6，7〕。但目前臨床中針對非手術與手術聯合治療效果研究較少。本研究進一步觀察A型肉毒毒素聯合皮膚軟組織擴張術治療老年燒傷后瘢痕的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析重慶醫科大學附屬第三醫院2016年8月至2019年2月收治的64例老年燒傷瘢痕患者完整臨床資料。將行皮膚軟組織擴張術治療的患者32例納入對照組，將接受A型肉毒毒素聯合皮膚軟組織擴張術治療的患者32例納入觀察組。對照組男19例，女13例；年齡60～78〔平均(69.35±6.45)〕歲；瘢痕部位：頭頸部8例，胸部9例，四肢15例；平均瘢痕面積(33.82±14.65)cm2。觀察組男17例，女15例；年齡60～77〔平均(69.24±6.36)〕歲；瘢痕部位：頭頸部7例，胸部10例，四肢15例；平均瘢痕面積(34.65±15.24)cm2。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，可對比。

1.2入選標準

1.2.1納入標準 ①臨床診斷為深Ⅱ度燒傷后創面患者；②創面修復期者及康復期者；③臨床資料完整者。

1.2.2排除標準 ①合并嚴重臟器功能障礙者；②伴有免疫系統及血液系統疾病者；③合并結核、乙肝等傳染性疾病者；④伴有惡性腫瘤疾病者。

1.3方法 對照組采用皮膚軟組織擴張術，方法如下：Ⅰ期手術：選取形狀大小適宜的皮膚軟組織擴張器(根據燒傷瘢痕組織面積)，標記瘢痕組織周圍正常皮膚作為治療的擴張囊，沿著標記將內側皮膚切開，逐層分離皮膚組織，置入軟組織皮膚擴張器，將15%生理鹽水注入擴張囊中，待停止出血后，將引流管置入進行負壓引流，縫合皮膚及皮下組織，使用無菌紗布覆蓋創面，于術后7～10 d拆線，每天向擴張囊中注入15%～20%容量的生理鹽水，取出皮膚軟組織至擴張器中，將瘢痕切除，根據瘢痕面積大小及形狀取擴張皮膚進行移植，2 w后拆線。觀察組在給予A型肉毒毒素治療1個療程后行皮膚軟組織擴張術，將A型肉毒毒素(蘭州生物制品研究所有限責任公司，國藥準字S10970037，規格：100 U/支)注入濃度為0.9%生理鹽水2 ml中，將其稀釋為50 U/ml，將配置好A型肉毒毒素液注入瘢痕組織實質內，待瘢痕出現明顯膨隆，出現蒼白色，藥液開始向周圍組織浸潤時，則停止注射，每個注射點間隔保持1 cm，每個點注射5 U，注射總量在100 U以下，每2 w注射1次，5次為1個療程，共治療1個療程。行皮膚軟組織擴張術同對照組。治療后兩組均進行為期6個月的跟蹤隨訪。

1.4評價指標 ①療效。療效評價標準〔8〕：顯效：瘢痕基本消失或明顯消退，患處皮膚顏色及質地與正常皮膚無顯著差異，無瘙癢及疼痛癥狀；有效：瘢痕消退，患處皮膚顏色及質地較術前好轉，但仍有差異；無效：瘢痕未消失，患處皮膚顏色及質地較術前未有變化，或出現惡化。總有效率=顯效+有效。②相關指標。記錄兩組術中出血量、術后創面愈合時間、創面皮膚血運恢復時間，采用顯微鏡直觀觀察皮膚組織微血管形態、運動舒縮及血流速度，達到患者自身正常皮膚組織血管形態、運動舒張及血流速度則為血運恢復。③疼痛程度。采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)〔9〕評價患者術后1 d、術后3 d、術后1 w、術后2 w創面疼痛程度，分值0～10分，評分越高疼痛程度越嚴重。(3)并發癥。記錄兩組感染、皮膚紅腫、皮膚遠端壞死等發生情況。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組療效比較 對照組顯效21例，有效3例，無效8例；觀察組顯效28例，有效2例，無效2例。觀察組治療總有效率(93.75%)明顯高于對照組(75.00%)，差異有統計學意義(χ2=4.267,P<0.05)。

2.2兩組術后相關指標比較 對照組術中出血量、創面愈合時間、創面皮膚血運恢復時間均明顯多于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后相關指標比較

2.3兩組術后VAS評分比較 兩組術后1 d VAS評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；對照組術后3 d、1 w、2 w VAS評分均明顯高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后不同時間點VAS評分 對比分,n=32)

2.4兩組術后并發癥比較 兩組并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較〔n(%),n=32〕

3 討 論

瘢痕是在人體創面愈合后的一種必然產物，屬于一種正常的生理反應，因瘢痕發病機制較為復雜，目前，臨床中尚無明確統一的說法，一旦形成瘢痕組織便很難恢復至正常皮膚，因此瘢痕組織修復及治療是皮膚整形科長時間來備受困擾的難題〔10，11〕。目前，臨床針對瘢痕治療方法較多，但治療效果均不甚理想。而本研究通過對比分析A型肉毒毒素聯合皮膚軟組織擴張術與單一行皮膚軟組織擴張術兩種治療方案的療效，為臨床老年燒傷瘢痕患者治療提供保障。

本研究結果表明與單一行皮膚軟組織擴張術治療相比，聯合A型肉毒毒素治療可減少術中出血量，促進創面愈合，緩解創面疼痛，提高臨床治療效果。隨著現代細胞生物學及分子生物學的快速發展，發現成纖維細胞在瘢痕形成過程中起著關鍵性作用，其主要機制為成纖維細胞無法進入正常程序性死亡，凋亡機制出現異常，使其在瘢痕處異常增殖，導致細胞外基質過度形成瘢痕組織〔12，13〕。而血管內皮生長因子及血管生成素與瘢痕血管生成關系密切。A型肉毒毒素是目前臨床中對神經毒理作用研究較為透徹的一種生物制劑，已廣泛應用于臨床整形美容外科中，并獲得良好的治療效果，A型肉毒毒素可通過促進增生組織凋亡，達到軟化及萎縮瘢痕的目的〔14，15〕。

皮膚軟組織擴張術是臨床中治療瘢痕較為有效的一種外科治療方案，其主要通過借助軟組織擴張器，利用自身瘢痕周圍健康皮膚，不斷增殖覆蓋創面，繼而獲得與創面周圍皮膚色澤及性質相接近的健康皮膚，對受損創面進行修復。其與傳統的外科治療方案相比，具有以下特點：①皮膚軟組織擴張不需異位取皮，在一定程度上減少對患者身體的損傷；②創面修復主要依賴于周圍皮膚組織的增生，使創面與正常皮膚組織界限較為模糊，且擴張皮膚性質與顏色與原組織膚色更為相近，更利于創面的美觀度〔16,17〕。且該手術主要分2期進行，更利于患者燒傷瘢痕創面增生的恢復，且利于控制治療期間感染及皮膚紅腫等并發癥的風險，具有較高的安全性〔18〕。而兩者聯合治療，在行皮膚軟組織擴張術治療前，使用A型肉毒毒素治療，在一定程度上可有效減少瘢痕組織增生，促進瘢痕軟化，利于縮小瘢痕組織面積，利于減少手術對患者的創傷，降低術中出血量，減輕患者術后創面疼痛程度，進而促進術后創面的愈合。本研究仍具有一定局限性，如研究樣本量較少，在一定程度上影響研究數據結果的真實性，且本研究中僅選取頭頸部、面頸部及四肢進行治療分析，未對一些特殊部位進行研究，日后需進一步增加研究樣本量及特殊燒傷部位患者進行深入分析。