兒科臨床營養教學體系的構建及效果分析
——以重慶醫科大學附屬兒童醫院為例

孔 粼，何慶節

(1.重慶醫科大學附屬兒童醫院臨床營養科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014；2.云南省健康發展研究中心，云南 昆明 650031)

自2016年全面二孩政策實施以來，隨著新生兒的增加，全國的婦產科和兒科都面臨前所未有的壓力。2019年，國家衛生健康委按照《國務院辦公廳關于促進3歲以下嬰幼兒照護服務發展的指導意見》(國辦發〔2019〕15號)的要求，組織制定了《托育機構設置標準(試行)》和《托育機構管理規范(試行)》，自2019年10月8日起施行[1]。營養是兒童生長發育的重要保障，但兒童生理特點、代謝水平、免疫功能均與成人有較大不同，對營養需求也有明顯差異。疾病狀態兒童的營養稱之為兒科臨床營養，現代醫療體系中，臨床營養已經與醫療、護理并稱“綜合治療”三大手段。

臨床營養是根據疾病特點、代謝變化及循證學依據，制定和調整能量和營養素攝入，并通過消化道或靜脈供給病人，促進疾病好轉或痊愈[2]。規范合理的臨床營養治療不僅可以改善患者預后，還能縮短住院時間、節約醫療費用[3]，但這取決于醫療工作者對營養知識的掌握程度。然而，全球范圍內的最新研究表明，世界各地的醫學生們基本都沒有獲得足夠的營養培訓，并且由于缺乏營養教育，他們的知識和技能以及他們在常規臨床實踐中提供營養護理的信心也受到了影響[4]。近年國內調研也顯示全國90多所醫學院校中開設臨床營養學專業的不足10%，且未設置臨床營養學必修課程[5]。

兒童處于生長發育的關鍵階段，對營養需求的重要性和特點都有別于成人，疾病兒童更是面臨疾病消耗和生長發育的雙重考驗，因此對醫療工作者提出了更高的要求。目前我國兒科醫生數量缺口達86,042名[6]，能夠專職從事兒科臨床營養的醫生資源便更為緊缺。《三級兒童醫院評審標準(2011版)》中有關“臨床營養管理與持續改進”的標準指出，臨床營養專業人員與床位比不少于1：200，營養醫師占專業人員比例不低于50%，但絕大多數兒童專科醫院都無法達到此標準。因此，積極建立并規范兒科臨床營養教學體系，引導醫學生熱愛并培養一批兒科臨床營養專業人才迫在眉睫。

重慶醫科大學附屬兒童醫院，是集醫、教、研為一體的國家三級甲等綜合性兒童醫院、國家臨床醫學研究中心，是首批兒科學國家重點學科、教育部重點實驗室、國家級國際科技合作示范基地、國家級繼續醫學教育基地、兒科唯一的全國住院醫師規范化培訓示范基地，承擔著臨床醫學(兒科方向)本科、碩士、博士、博士后教育及臨床進修、醫師規范化培訓等教學任務。筆者在對本科生的帶教中發現，學生基礎知識不扎實、臨床營養觀念較為落后，無法適應目前的醫學營養治療要求。兒童疾病的營養管理常涉及營養、藥學、臨床、護理等多學科，若僅在臨床營養科進行實習教學，知識接收面將較狹窄，無法讓學生融會貫通。研究表明，通過多學科診療模式形式和內容的改進，可以將原以患者診治為目的的管理手段賦予教學性質，并發揮學科差異化優勢，成為提高青年醫師綜合能力的重要手段[7]。

本研究以該院前期教學經驗為基礎，改進教學體系，建立以“多學科訓練、臨床營養思維培養、啟發參與式教學、互聯網融合”的綜合教學模式，并對比干預前后學生參與、理論、操作、就業意向等情況，分析新教學體系下帶教學生的學習效果，為科學有效地培養兒科臨床營養醫學人才提供參考依據。

1 具體做法

1.1 教學體系的構建

該院在構建新的教學體系前，充分評估了此前帶教學生在學習中存在的問題，發現學生基礎知識不扎實、臨床營養觀念較為落后。針對這樣的情況，該院從2015年做出了以下調整，重新構建教學體系，具體做法如下：

1.1.1 加強宣傳教育

2015年開始該院與重慶醫科大學公共衛生學院合作，主動告知臨床營養科對實習生的需求專業和數量，以及將來就業崗位的缺口、行業前景，并通過現場宣講、手冊發放、網絡平臺等進行宣傳。

1.1.2 進行統一的崗前培訓

實習生到該院實習前，對其進行統一的崗前培訓，具體內容包括臨床營養專業制度(腸內營養配制標準操作流程、會診查房制度、治療膳食制度、病例書寫制度)、院感制度、教學制度、考核制度、獎懲措施等，目的是提高他們的專業認識，同時嚴肅實習紀律，以便達到良好的實習效果。

1.1.3 基于多學科合作的實習帶教模式

該院臨床營養科以臨床營養管理的標準流程為線索進行多學科教學：首先學生跟隨護理老師學習入院患兒營養風險篩查，培養識別營養風險為陽性患兒的能力；其次，跟隨臨床醫生查房，熟悉常見兒科疾病的臨床知識，并建立基于臨床思維的營養干預策略；之后，在臨床營養科跟隨營養醫師進行會診、查房，學習專業的患兒營養評估方法、制定腸內外營養配方的步驟及治療膳食方案，同時也體驗與患兒、家屬和醫護人員的溝通方式，鍛煉溝通能力。此外，腸外營養也是營養治療的重要部分。藥劑科靜脈配液中心的老師為實習生提供腸外營養處方審查、液體配制與管理等實際操作訓練。

學生通過從篩查到治療的全流程的多學科學習，可以清晰的認識到各學科在兒科臨床營養治療中發揮的作用，豐富知識面和技能，以減少今后工作中不必要的誤解，提高醫療效率。該院臨床營養科與藥劑科、臨床各科已建立起基于危害分析關鍵控制點的多學科腸外營養管理模式，收到良好效果[8]。現把該模式進一步運用到整個兒科臨床營養教育中，是一種專科教學上的創新和發展。

1.1.4 臨床營養思維的培養

營養相關專業的醫學生是將來從事臨床營養工作的主力軍。然而，目前國內各大醫學院校的營養教學主要為公共衛生學院中的營養與食品衛生學師資承擔，教學思維主要圍繞“合理營養、膳食平衡”等公共營養模式展開，在以解決實際臨床問題為目標的臨床營養工作中并不實用。因此，需要逐步培養學生的臨床營養的思維模式。“五階梯治療”原本是營養不良治療的五種手段或方法，依次為：①飲食加營養教育；②飲食加口服營養補充；③全腸內營養；④部分腸外營養；⑤全腸外營養[9]。這五個階梯層層推進，涵蓋了幾乎所有臨床營養干預的方法和原則。該院臨床營養科通過前期帶教經驗總結，把此方法逐漸整合到教學中，可以有效地培養學生的臨床營養思維模式。通過臨床查房、會診、配制操作等實際工作，讓醫學生進一步理解“五階梯治療”臨床營養思維后，可以在制定臨床營養治療策略遇到阻礙時，改變思維方向，迅速向下一個治療策略推進。這有助于醫學生迅速擺脫單一的公共營養思維，更快的融入臨床營養實習，也為將來從業打下堅實的基礎。

1.1.5 “啟發參與式教學”與互聯網應用的融合

由于學生臨床營養知識欠缺，傳統專業課程的講授仍然必不可少，但如果單單圍繞理論逐條展開，勢必枯燥乏味。啟發參與式教學可以不斷打破原有理論知識認知水平，激發學生對新知識的興趣以及需求，從而順利完成教與學的任務[10，11]。這種教學方式的主要方法是：在課前拋出與教學內容有關的社會熱點、社會現象等等啟發學生思考，學生課前則可以通過查閱資料，有備而來。正式課堂上，老師便可以順理成章地引出專業問題，同時組織學生進行課堂小組討論、頭腦風暴、知識競賽等，讓學生具有強烈的參與感，化被動學習為主動學習。此外，互聯網平臺的應用已經廣泛深入到日常生活和工作中。教學研究表明，互聯網使用也可以促進學生各個維度自主學習，改善學習效果[12]。該院老師和學生組建類似微信群的平臺，把課前熱點問題的文獻、圖片、語音、視頻，以及課后總結、作業等通過平臺進行布置、討論、收集，既彌補了課堂教學時間的不足，又提高了學生自主學習的能力。

1.1.6 開展實習考核與調查

出科前對實習生進行理論知識、操作技能考試，并填寫就業意向表。

1.2 教學效果評估

該院自2015年起啟動規范教學管理體系，對實習生采用新的教學體系來進行帶教。因此，本研究以2011年至2018年進入該科實習的全部食品衛生與營養學本科生為研究對象。其中，以2011-2014年的學生為對照組，以2015-2018年的學生為干預組。通過比較兩組學生的性別、實習天數、出勤率、理論成績、操作成績、就業意向等，評估教學的效果。

2 主要成效

2.1 一般資料

干預組總人數43人，對照組19人。兩組學生的性別構成、實習天數及出勤率見表1。兩組學生的性別構成差異無統計學意義(P>0.05)，但干預組平均實習天數及平均出勤率均高于對照組(P<0.05)。可見，通過兒科臨床營養教學管理人員主動與學校、教研室溝通，并進行多途徑宣傳，在一定程度上引導了學生實習選擇。近4年參與兒科臨床營養實習的營養系本科生明顯增多(大于干預前的2倍)。另外，啟發式參與式教學方法的運用提高了學生的專注力，持續吸引了學生的興趣。學生實際參與實習的天數和出勤率也明顯增加。

表1 兩組學生的一般情況

2.2 兩組學生的成績

對照組及干預組的基礎營養知識成績差異無統計學意義(P>0.05)，但干預組的臨床營養知識及操作技能得分均高于對照組(P<0.05)，詳見表2。盡管兩組學生的基礎營養知識得分沒有差異，但通過多學科聯合教學的方式，彌補了學生的臨床知識的不足，豐富了知識掌握的廣度，也在實踐中提高了動手能力，因此干預組學生的臨床營養知識及操作技能較對照組均有明顯的提高。

表2 兩組學生的出科成績比較

2.3 兩組學生的就業意向

雖兩組總的就業意向構成比差異無統計學意義(P>0.05)，但干預組選擇醫院就業的比例較對照組還是有所提高。

表3 兩組學生的就業意向

2.4 不選擇醫院為就業意向的原因

兩組學生不選擇醫院為就業意向的主要原因為“工作強度大、不喜歡醫院氣氛、擔心技能不足”等；干預組中“擔心技能不足”的比例明顯低于對照組(兩組構成比差異有統計學意義，χ2值=24.618，P<0.05)；對醫院職稱晉升壓力、待遇不足等擔憂是次要原因，詳見圖1。這從側面反映了學生技能水平提高后對從事本專業的信心有所提高，但由于兒科臨床營養人才缺乏，平均每人的工作強度仍然較大，且醫院對醫療水平、科研水平、教學水平均有較高要求，高于企業、學校、疾控等其余營養相關行業，因此“工作壓力”成為了學生不選擇醫院工作的主要原因。

3 討論

3.1 新教學體系存在的不足及改進措施

(1)目前，臨床營養的實習人數仍然偏少。因此，除了現有宣傳手段以外，兒科臨床營養的教師隊伍也應該不斷提高自身專業水平，以得到同行進一步的認可，從而爭取到與醫學院校深入合作的機會，把相關教學內容加入營養系本科教學大綱，參與大課的講授，以便吸引更多的專業人才。

(2)兒科臨床營養需要的人才涉及兒科醫生、營養師、藥劑師、護士等多學科，教學人員也應逐漸參與上述相關專業的本科教學中去，逐步擴大本專業在整個醫學教學中的影響力。

(3)繼續豐富實習教學手段，可以加入病例討論、小講座、技能比賽等，亦或利用當今學生喜歡的互聯網平臺，制作科普短文、視頻、圖片等，通過微信公眾號進行推送，持續激發學生興趣，同時又讓師生均獲得成就感，達到教學相長的目的。

(4)形成性評價可以從多個角度了解學生對課程知識的掌握和運用情況，通過實驗設計、分組討論、教學和科研的有機結合，增加學生的學習熱情和興趣，開闊學生的視野[13]。因此，在教學考核中，也應該逐漸擺脫單一的出科終結性評價形式，逐漸發展為非正式考試、單元測驗、隨堂測驗等基于“形成性評價”的和“終結性考試”的有機結合，更全面和科學的對學生展開評價。

圖1 兩組學生不選擇醫院為就業意向的原因

3.2 兒科臨床營養人才的培養任重道遠

盡管國家《“健康中國 2030”規劃綱要》中提及培養營養人才、促進兒童健康、推進臨床營養發展等重要內容，但目前我國兒科臨床營養醫學的發展仍然滯后于其他臨床學科和成人學科的發展。2017年全國兒科醫院多中心調查顯示，實施全院營養不良篩査的單位只有8家，占18.2%[14]。最新調查顯示，醫護人員對兒科營養風險篩查工具不熟悉，對營養治療的觀點仍然存在偏差，并且獲取營養相關知識的培訓機會仍然偏少[15]。隨著國家社會經濟的發展，醫療行業必將精細化分工，臨床營養人才尤其是兒科臨床營養人才的需求和缺口會進一步增加。為培養和吸引專業人才參與相關工作，國家應進一步出臺相關政策，地方政府及當地醫院，應該制定和完善適應當地經濟水平和醫療水平的制度。不僅應加強專業設施設備等硬件上的投入，在職稱評價、業績考核、薪資待遇等也應該配套改革，才能留住并培養高端人才。該院作為醫學高校附屬醫院、全國規模最大的兒科醫師培養基地和兒科學國家級繼續教育基地、住院醫師規范化培訓基地，將繼續不斷完善兒科臨床營養教育模式，為國家輸送一批優秀的兒科臨床營養人才，為兒童健康貢獻力量。