左金溫膽湯治療反流性食管炎36例臨床觀察*

葛婭琳 任青偉 邵學軍 史 瑩

東陽市中醫院 浙江 東陽 322100

反流性食管炎（RE）是一種消化道功能障礙性疾病，主要表現為燒心、反酸、噯氣等不適，在我國患病率可達4%左右[1]，近年來更有上升的趨勢，多數RE患者病情反復發作遷延難愈，明顯影響患者的生活質量，甚至可導致Barrett食管、食管狹窄及食管腺癌等的發生[2]。目前西醫普遍采用質子泵抑制劑(PPIs)或H2受體拮抗劑（H2RAs）聯合促胃腸動力類藥物治療RE[3]，但存在用藥治療時間長及停藥后易復發等弊端，且有部分病人對其缺乏敏感性[4]。本病屬中醫學“吞酸”“反胃”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇，病機以肝胃郁熱為主。筆者采用第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師陳永燦主任中醫師的經驗方左金溫膽湯治療RE36例，療效較好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：觀察病例72例均為2017年9月～2019年10月我院消化科門診患者，按照就診時間順序隨機分為兩組。試驗組36例，其中男性19例，女性17例；年齡30～64歲，平均年齡49.7±5.8歲；病程2～13月，平均病程6.4±4.3月。對照組36例，其中男性20例，女性16例；年齡28～65歲，平均年齡47.5±6.7歲；病程3～11月，平均病程7.4±5.2月。2組患者的一般資料比較，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標準：①西醫診斷標準：參照《RE診斷及治療指南（2003年）》[5]擬定：具有典型癥狀為燒心、反酸等；行胃鏡檢查并按照洛杉磯分級標準，診斷并分級（正常、A、B、C、D級）；PPIs診斷性治療試驗陽性；24小時食管PH監測提示存在異常。②中醫診斷標準：參照《胃食管反流病中西醫結合診療共識意見（2010年）》[3]，中RE的肝胃郁熱證擬定。主癥：反酸，胸骨后燒灼樣疼痛，嘈雜感，胸脅兩肋脹滿感；次癥：易怒，口苦，口干，大便干結；舌脈象：舌質紅、苔黃膩，脈弦滑。

1.3 納入標準：符合RE的中醫及西醫的診斷標準者；年齡為18～65歲；1周內未用過中西藥者；同意接受治療并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準：患有嚴重的心腦血管、代謝性疾病等基礎疾病者；有消化道出血、潰瘍或腫瘤者；治療期間計劃懷孕、孕婦或哺乳期婦女；對治療藥物過敏者。

2 治療方法

兩組均服用西藥雷貝拉唑鈉腸溶片(江蘇豪森藥業股份有限公司)lOmg，每日2次，早晚餐前半小時服用。

2.1 試驗組：加用左金溫膽湯，方藥組成：姜竹茹12g，茯苓15g，姜半夏、枳實、陳皮各10g，炙甘草、黃連各6g，吳茱萸3g，蒲公英30g。每日1劑，早晚分2次水煎服。若泛酸甚者，加煅烏賊骨、珍珠母；若咽痛甚者，加木蝴蝶、蟬衣；如咳嗽、咳痰甚者，加旋覆花、瓜蔞皮、射干。

2.2 對照組：加用枸櫞酸莫沙必利片(亞寶藥業股份有限公司)5mg，每日3次，餐前半小時服用。

兩組均連續用藥8周。

3 療效觀察

3.1 中醫證候判定療效標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（2002年）》[6]的療效評價標準，中醫證候積分主癥按照無、輕、中、重分別記為0、2、4、6分，次癥及舌脈分別記為0、1、2、3分；采用尼莫地平法計算療效指數，即療效指數=(治療前積分-治療后積分)／治療前積分×100%。痊愈：療效指數為95～100%；顯效：療效指數為70～94%；有效：療效指數為30～69%；無效：療效指數＜30%。總有效率為痊愈率、顯效率及有效率之和。

3.2 胃鏡下療效判定標準：試驗結束后即復查電子胃鏡，按洛杉磯分級標準，將RE的內鏡下表現分別記為0～4分（正常記為0分、A記1分、B記2分、C記3分、D記4分）。內鏡療效評價標準：痊愈：食管下端粘膜正常；顯效：食管下端黏膜仍有炎癥表現，但積分較前減少2分；有效：食管下端黏膜仍有炎癥表現，但積分較前減少1分；無效：食管下端黏膜仍有炎癥表現，且積分較前無變化。

3.3 統計學方法：所有統計采用SPSS 19.0軟件處理。計量資料采用t檢驗、配對t檢驗、秩和檢驗或配對秩和檢驗等方法；計數資料采用校正檢驗、Fisher精確檢驗等，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗分析。

3.4 治療結果：分述如下。

3.4.1 兩組中醫證候療效比較：試驗組總有效率為94.4%，對照組有效率為75.0%，經χ2檢驗，差異有統計學意義，(χ2=5.258，P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者中醫證候療效比較

3.4.2 兩組胃鏡下療效比較：試驗組總有效率為91.7%，對照組有效率為72.2%，經χ2檢驗，差異有統計學意義，（χ2=4.600，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者胃鏡下療效比較

4 體會

RE的病位在食管，為胃所主，與肝膽相聯。諸家對本病的病因病的認識紛繁眾多，但皆認為脾胃升降失調為RE的病機基礎。有學者認為各類證型的RE核心病機是胃失和降，治療應以“通降法”貫穿治療始終。然《壽世保元·吞酸》云：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。”[7]說明反酸等癥狀與肝膽的疏泄失調不無關系。也有人認為本病病機不僅與脾胃升降功能相關，而且與肝膽的疏泄功能有著極其密切的關系，同時，郁熱證為其最常見的證候[8]。根據《素問·至真要大論》云：“諸嘔吐酸,暴注下迫，皆屬于熱……諸逆上沖，皆屬于火。”各種反酸、嘔吐癥狀的發生是由于火熱之邪影響脾胃運化所致。故陳師認為，本病的病機變化多由肝膽失于疏泄，郁而化熱，橫逆犯胃，胃失和降，而見反酸、噯氣等諸癥，臨證以清肝利膽，和胃降逆為治法，方取左金溫膽湯治療本病。方中黃連瀉肝火、清胃熱，肝火清，則解肝之橫逆犯胃，胃熱降，則和胃氣；吳茱萸入肝散郁，以增降逆之功；半夏辛溫燥濕，而和胃止逆；竹茹清膽和胃，止嘔除煩；陳皮、枳實降氣導滯；茯苓健脾滲濕，以防濕熱之弊；甘草和中，調和諸藥。再加蒲公英清熱利膽。諸藥合用，共奏肝熱利膽，和胃降逆之功。臨床觀察結果表明，左金溫膽湯聯合PPIs能有效治療RE，在改善RE患者的臨床癥狀、內鏡下病變方面均優于常規西醫治療。綜上所述，陳永燦主任中醫師經驗方左金溫膽湯治療肝胃郁熱型反流性食管炎療效良好，具有臨床推廣意義。

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