踝關節不穩的肌力康復訓練研究

余 慧，余 翠

前言

2014年“全民健身”提升為國家戰略被提出，2016年“廣泛開展全民健身運動，加強體醫融合和非醫療健康干預”在《“健康中國2030”規劃綱要》中提出，體醫融合越來越得到重視。體醫融合不僅僅可以通過加強運動來預防慢性疾病的作用，還有可以通過如何避免運動出現的損傷，以及損傷后的醫學防護措施。那么踝關節作為人體最遠端的承重關節，在日常生活中會經常性的發生扭傷，大部分患者可以自愈，但是也有部分患者因損傷嚴重，沒有及時治療，導致踝關節的穩定性降低，并出現習慣性踝扭傷，繼而造成踝關節的不穩。慢性踝關節不穩( CAI)是指踝關節習慣性發生不穩并扭傷的表現，慢性踝關節不穩分為結構性和功能性踝不穩，其中功能性踝不穩的活動度在正常的范圍，但是結構性踝不穩往往會超過正常的生理活動度，往往這種嚴重的踝不穩就需要采取手術的治療，一般的踝不穩常常采取保守治療即通過康復訓練來增強踝關節的穩定性，其中肌力訓練常常是康復訓練中的不可缺失的部分。

1 踝關節的解剖

踝關節的穩定性既包括肌肉和肌腱的主動穩定，還包括相關韌帶和關節囊等軟組織的被動穩定，由于踝周的軟組織的損傷，造成踝關節的被動穩定性下降，并影響踝周的力量。同時由于急性期踝關節的制動，造成繼發性肌肉萎縮，肌力訓練就顯得越來越重要了。踝關節主要有內外翻、內外旋、跖屈和背屈等功能，其中內翻肌：脛骨前肌、脛骨后肌、拇長伸肌、拇長屈肌；外翻肌：腓骨長肌、腓骨短肌；跖屈肌為腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、拇長屈肌、趾長屈肌；背屈肌：脛骨前肌、拇長伸肌、趾長伸肌；內旋往往是踝關節的內翻和跖屈聯合運動，外旋則為外翻和背屈的聯合運動。

2 踝關節不穩的損傷機制學說

踝關節不穩的損傷機制有不同的學說，但都與肌力減弱有關，Pontaga I等研究表明踝關節損傷后，其踝周的內外翻、背屈跖屈、內外旋肌力都會出現下降。目前針對踝關節肌力影響踝關節穩定性的有以下三個學說：

2.1 踝關節外翻肌力減弱學說

Ashton-Miller等研究表明踝關節不穩的患者往往與其踝關節的外翻力量有關，即加強腓骨長短肌有利于踝關節的穩定性。Bosien等跟蹤了2年的踝關節不穩的患者，有一半以上的患者其腓骨長短肌的力量仍然出現下降。Tropp通過等速測試發現在30度每秒和120度每秒的時候外翻力量也不足。Arnold等對功能性踝關節不穩定的向心外翻力量進行了系統評價，綜述后發現功能性不穩定者的踝關節外翻肌力相比正常健康者顯著下降。

2.2 踝關節內翻肌力減弱學說

Ryan等通過等速測試45名踝不穩的內外翻力矩，結果顯示內翻力矩顯著降低，外翻力矩無變化。Wilkerson等研究表明踝關節損傷后，其踝周的內翻肌力都會出現下降，其內翻肌力是維持足外側姿勢的穩定。張陽研究發現踝關節不穩者的足內翻的峰值力矩也出現了降低。

2.3 踝關節臨近關節的穩定性學說

踝關節不穩往往也會造成下肢生物力學的改變，下肢關節的髖關節和膝關節也會常常受累，出現相關性的萎縮。王劍雄等研究表明髖關節的穩定性會影響下肢關節比如踝關節的肌肉運動，從而造成踝關節的損傷，同時也會向上影響髖關節。Gribble等通過等速研究表明踝不穩的患側髖，膝，踝周的肌力都下降。駱麗等通過對照實驗，強化髖周的肌群更有利于踝不穩的康復，其中主要是臀大肌和臀中肌，分別穩定髖關節的外展后伸。McCann RS等通過實驗得出髖關節的等長收縮不足會影響踝關節的動態穩定性。 Gowda AL等通過對比了臀中肌的前束、中束、后束得出臀中肌后束的強化更有利于踝關節的穩定，主要是由于臀中肌后束更有利于股骨穩定骨盆的外旋，從而穩定下肢力線。

3 踝關節肌力訓練

3.1 踝周訓練

Smith等通過采用Thera-band抗阻和多軸踝關節訓練器，有效的提高了踝關節的內外翻肌力。Kim等實驗設計了12周的肌肉力量計劃，結果顯示踝關節內外翻、背屈和跖屈肌力增加。主要的訓練手段有等速訓練，根據設備可以選擇不同的踝內外翻和跖屈背屈的向心離心訓練，彈力帶抗阻訓練主要是四個方向的抗阻，如圖一，此方法方式經濟有效，值得推廣。A.踝跖屈訓練：患者坐在瑜伽墊上，伸直膝蓋，彈力帶置于足底下方，另一端雙手抓住，抗彈力帶阻力繃腳；B.踝背屈訓練：患者坐在瑜伽墊上，伸直膝蓋，彈力帶一端固定，另一端套在腳掌，抗彈力帶阻力勾腳；C踝內翻訓練：患者坐在瑜伽墊上，伸直膝蓋，彈力帶置于足底內方，另一端雙手抓住，抗彈力帶阻力內翻；D.踝外翻訓練：患者坐在瑜伽墊上，伸直膝蓋，彈力帶置于足底外方，另一端雙手抓住，抗彈力帶阻力外翻。

圖一 踝關節彈力帶抗阻訓練示意圖

3.2 髖周訓練

下肢生物力學的穩定性需要加強髖周的肌力：如圖二所示：主要訓練如下：A.雙腿臀橋：患者仰臥位：雙膝與肩同寬，靠臀部力量向上抬臀；B.單腿臀橋：雙膝與肩同寬，一條腿伸直，靠臀部力量向上抬臀；C.俯臥單腿屈膝伸髖：患者俯臥位：患側腿綁上沙袋，屈膝，靠臀部力量向上抬臀；D.四點支撐伸膝伸髖：患者俯臥位，四點支撐，雙手雙膝與肩同寬，腹部收緊，向上同時抬手和異側的髖。E.側抬腿：患者側臥位，腳踝處綁緊沙袋，腹部收緊，側抬腿。F.單腿站立伸髖：單腿支撐伸髖：患側腿綁住阻力繩，健側腿支撐人體的重心，靠臀部向后發力。

圖二 髖關節抗阻訓練示意圖

3.3 其他訓練

Donovan等通過進行聽覺生物反饋療法，激活了腓骨長短肌也能增強踝關節的穩定性。劉欣等通過對比家庭和醫院下肢肌力訓練，結果顯示在醫院訓練組恢復踝關節的穩定性更好。張陽等通過FIFA 11+訓練提高踝關節肌力改善踝關節的不穩。

4 討論

踝關節的損傷由于最為常見，人們也因此常常忽略，隨著踝關節不斷的扭傷繼而造成慢性踝不穩，嚴重者甚至還會造成結構性的損傷，目前對于慢性踝關節不穩的發病機制暫時還不是很明確，但是我們往往通過康復訓練可以有效達到預防的作用，目前主要還是通過踝周的肌力訓練和髖膝周圍的肌力訓練來強化踝關節的穩定性，但是現在如何根據患者損傷來確定肌力訓練的周期和負荷還有待進一步研究。