日間手術模式應用于結腸鏡下大腸息肉切除術的可行性及安全性

楊真真，賀 馨，端 翔，鄭增旺，舒 徐，陳幼祥

(南昌大學第一附屬醫院a.消化內科； b.日間病房；c.一站式住院服務中心； d.醫務處，南昌 330006)

腸息肉是指突出于腸黏膜表面的、異常生長的組織，在沒有明確病理性質之前統稱為息肉，是臨床常見的消化系統疾病。對于符合適應證的息肉，采用內鏡下治療安全、經濟、有效，目前已普遍應用，可供選擇的方法有多種，通常需根據息肉的大小和形態等特征選擇合適的方法。日間手術(ambulatory surgery，AS)作為一種全新的圍手術期管理模式，以其高效、可靠的特點已成為歐美等發達國家的主流手術模式，占全國手術的比例已達70%以上[1-2]。近年來國內很多醫療機構都在探索開展，其中又以眼科、普外科、婦產科、兒科、耳鼻喉科等科室開展較多，而在消化內科的開展國內報道較少。本院自2019年1月成立日間病房，消化內科結合本科室內鏡診療特色，成立分散式日間病房，自2019年3月起，建立符合疾病特點和科室特色的日間手術模式。鑒于此，筆者擬探究日間手術模式應用于結腸鏡下大腸息肉切除術的可行性及安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南昌大學第一附屬醫院2019年3—4月收治的行結腸鏡下大腸息肉切除術患者96例，男60例、女36例，年齡23～65歲，平均(45.51±6.39)歲，臨床表現：無明顯癥狀36例(體檢發現)、大便習慣改變21例、腹脹不適18例、大便帶血13例、便秘8例，息肉類型：單發型26例、多發型70例。

1.2 入選及排除標準

入選標準[3-4]：1)息肉直徑≤1.0 cm；2)年齡一般在65周歲以下；3)無出血性疾病；4)無嚴重心、肺功能障礙；5)術前有結腸鏡報告及息肉活檢的病理報告；6)近7 d無服用阿司匹林、潘生丁或華法林等抗凝藥物或抗血小板聚集藥物；7)術后可進行隨訪。

排除標準：1)血紅蛋白≤70 g·L-1者；2)血小板<100×109L-1者；3)纖維蛋白原<2.0 g·L-1者；4)嚴重水、電解質紊亂者；5)嚴重心肌缺血或心律失常者；6)3～6個月內曾發生心肌梗死者；7)原因未明且未經正規治療的高血壓患者；8)急性上呼吸道感染或嚴重肺部感染未愈者；9)未按規定做好腸道準備者。

1.3 日間手術模式

1)院前準備。門診醫師對擬行大腸息肉切除的患者，大致詢問患者既往病史(如高血壓、糖尿病、冠心病等)、既往手術史、用藥史(尤其是抗凝藥)等，對符合適應證的患者，開具日間手術住院卡，開具院前檢驗(包括血常規、血型、凝血功能)，院前檢查(胸片、心電圖)。患者攜住院卡、醫保卡至一站式住院服務中心，服務中心工作人員協助患者辦理入院手續，打印并執行院前檢驗、檢查。完善后，囑患者前往目標病區(消化內科病房)，由護士長或指定負責人進行登記，發放腸道準備藥物，宣教包括飲食指導、術前腸道準備方法等，告知患者等待電話通知住院，住院前一天在家中口服瀉藥及祛泡劑做好腸道準備。2)入院。手術當天，已做好腸道準備的患者攜已出報告的院前輔助檢查結果入院，由一站式住院服務中心開具轉科醫囑，目標病區(消化內科)點擊“應答”，即可將患者所有院前檢驗、院前檢查導入住院系統。由消化內科指定負責醫師對新入院患者進行再次評估，詢問病史、書寫日間手術病歷，告知患者手術方案及可能存在的相關風險或并發癥，簽署知情同意書。然后通知消化內鏡中心，安排行結腸鏡下大腸息肉切除術，術后返回病房。責任醫師書寫診療操作記錄，患者當晚留院觀察，可予適當補液。3)出院及隨訪。手術次日，對患者進行離院前評估，患者一般情況良好，無腹痛、發熱、便血等并發癥出現，即可辦理出院。如需繼續觀察，48 h內可出院者仍可按日間手術程序辦理。如超出48 h，則按普通住院患者處理。出院時交代患者注意事項包括活動、飲食、下次復查時間。出院后1周，進行電話隨訪，將病理報告反饋給患者(如病理回報為惡性病變則轉告家屬)，詢問是否出現腹痛、便血等相關并發癥，并再次叮囑患者定期復查。

1.4 觀察指標及評價標準

觀察日間手術模式行結腸鏡下大腸息肉切除術患者的手術效果、住院費用、術后并發癥(腹痛、發熱、便血等)、對手術模式滿意度及出院后隨訪情況。采用自制調查問卷以評估患者對日間手術模式的滿意程度，問卷評分總分為100分，得分80～100分為滿意，60～80分為基本滿意，低于60分為不滿意，患者總滿意度=(滿意+基本滿意)例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

96例患者內鏡下大腸息肉切除術均順利完成，均于入院24 h內出院，術后均未出現腹痛不適、出血、穿孔等并發癥，醫保報銷之前住院費用2 510.5～5216.8元、平均(3586.7±654.2)元，絕大部分患者因醫保類別不同可報銷50%～75%不等，極個別患者為全自費。日間手術模式的滿意程度問卷調查結果顯示，患者滿意度達99%。術后1周病理結果均為良性病變，其中增生性息肉55例，炎性息肉18例，腺瘤性息肉23例(均為低級別上皮內瘤變)。隨訪1個月，無一例因出現相關并發癥而再入院。

3 討論

日間手術起源于蘇格蘭，1909年小兒外科醫師NICOLL[5]率先開創了這種圍手術期管理模式。該模式具備“快速、便捷”的優勢，已成為歐美國家主流的手術模式。在我國，香港于20世紀90年代開始開展日間手術，內地則于2001年正式引進日間手術，之后該模式逐漸得到國內各界的認可。2014年12月，國家衛生和計劃生育委員會在中國第二屆日間手術年會上提出要在2020年前使我國日間手術的總體比例達到30%左右的目標。根據中國日間手術合作聯盟2015年發布的我國關于日間手術的定義,日間手術是“患者在1日(24 h)內入、出院完成的手術或操作”,是有計劃進行的,不含門診手術。俞德梁等[6]認為由于病情需要延期住院的特殊病例,住院最長時間不超過48 h亦屬于日間手術。目前國內開展日間手術的科室以眼科、耳鼻喉科、泌尿外科、骨科、普外科、婦產科等為主，消化內科報道極少。劉俐等[7]對比研究了結腸息肉患者在日間病房與住院病房中的治療效果、患者滿意度的差別，指出日間手術病房模式較住院病房模式治療效果無明顯差別，但可降低院內感染率、治療費用，縮短治療周期，提高患者治療獲益程度。

息肉為消化系統常見疾病，其發生率隨年齡增加而上升，男性多見。息肉可為單個或多個，大小可自直徑數毫米到數厘米，有蒂或無蒂，可發生在腸道的任何部位，以結腸和直腸息肉為最多見，統稱為大腸息肉。病理學分類包括腺瘤性息肉(包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤，其中絨毛狀腺瘤癌變的可能性較大)、增生性息肉、炎性息肉、兒童型息肉(病理上為錯構瘤)等。成人大多為腺瘤，腺瘤直徑大于2 cm者，約半數癌變。息肉的治療方法包括外科手術和內鏡切除。隨著內鏡器械的發展及治療技術的提高，目前絕大多數息肉可通過內鏡下切除，常用的方法包括氬離子凝固術(APC)、冷或熱活檢鉗息肉切除術、冷或熱圈套息肉切除術、內鏡下黏膜切除術(EMR)、內鏡下黏膜分片切除法(EPMR)和內鏡下黏膜剝離術(ESD)等[8]。一般直徑≤1.0 cm的息肉無需使用EPMR或ESD，使用前面幾種方法基本可以做到安全且徹底地切除。1 cm以下息肉惡性病變極為少見，有學者[9]提出可以使用藍激光內鏡對小于1 cm的息肉進行實時組織學預測。既往對于直徑≤1.0 cm的息肉患者，小而且單發的可采用門診內鏡手術的方式處理，大而且多發的則需住院行內鏡下切除。隨之而來的問題是：1)門診切除時，醫生因繁忙的工作往往對患者既往史、用藥史了解甚少，導致存在一定的安全隱患；2)息肉切除之前患者需完善相關檢查如血常規、凝血功能等，因需全身麻醉，年齡大者尚需胸片、心電圖等檢查報告，加之無痛腸鏡切息肉的費用，少則2000元左右，多則5000元左右，而門診產生的費用均不能報銷；3)門診息肉切除后患者直接回家，沒有留觀，且大多沒有隨訪，缺乏術后管理；4)大而且多的息肉患者，如按正常程序住院治療，則面臨“一床難求”的問題。

日間手術作為一種全新的診療模式，本質上屬于住院診療服務的范疇，患者可以通過醫保報銷部分住院費用，包括院前檢驗、檢查的費用。其流程具有“短、平、快”的特點，患者經過門診醫師評估、完善院前檢驗及檢查，入院當天接受手術，短期出院，使得床位處于快速周轉的狀態。本院結合以上問題，充分發揮日間手術模式的優勢，并在此基礎上稍作改進，具體措施包括：1)規范流程，門診(評估、開住院卡、院前輔助檢查)→一站式住院服務中心(辦理入院、執行院前輔助檢查)→目標病區(登記、領藥、宣教)→家中(腸道準備)→住院(入院、簽字、手術、出院)；2)入院前一天患者自行在家中做好腸道準備，因大多擬行息肉切除的患者已做過腸鏡，知道如何服用瀉藥，加之目標病區會再次宣教，況且一個病房數個患者，只有一個衛生間，也不方便腸道準備，出院后隨訪調查，一半以上的患者表示更愿意在家中或租住的地方行腸道準備，另外，如此一來，可加快周轉，提高床位利用率；3)一站式住院服務中心專門設有工作人員，目標病區亦安排了責任護士和責任醫師，確保整個流程的順利完成；4)開具日間手術住院卡后當天完成院前檢驗、檢查，目標病區登記后，3 d內需通知住院完成手術，特殊情況(如遇周末或節假日)可適當延長；5)術后1周隨訪，詢問是否出現相關并發癥，并將病理結果告知患者，并再次提醒復查時間。

本研究顯示，行結腸鏡下大腸息肉切除術的96例患者在日間手術模式下，術后均無相關并發癥發生，且調查顯示患者對該模式的滿意度高。由此可見，選擇合適的患者行結腸鏡下大腸息肉切除術采用日間手術的模式是安全可行且有效的。日間手術目前在我國尚處于推廣階段，本文旨在鼓勵有條件開展的醫療單位或科室踐行日間手術模式，同時也使更多的患者能轉變觀念接受日間手術模式。醫療質量與安全主題是當下研究者圍繞日間手術展開研究的重點關注領域[10]，在工作當中，對患者及治療方案的嚴格選擇、完善的術后隨訪支持是其中的關鍵環節。一個好的醫療理念可以起到促進醫療工作的作用，如何在今后的工作中更加規范該模式并實現可復制、可持續發展，則需要更深入的研究和探索，以便能更好地讓人民群眾便捷就醫、安全就醫、有效就醫，促使醫療服務水平提升，改善人民群眾看病就醫感受，提高社會滿意度，構建和諧醫患關系。