以矮身材就診的巨大兒臨床特征及病因探討

付東霞，劉曉景，劉 芳，衛海燕

(鄭州大學附屬兒童醫院、河南省兒童醫院、鄭州兒童醫院內分泌遺傳代謝科，鄭州 450000)

巨大兒是指出生體重≥4000 g或同胎齡的九十五百分位以上的新生兒[1]。隨著經濟水平和物質生活的提高，巨大兒的發生率不斷上升[2]。巨大兒不但增加呼吸窘迫、窒息、肩難產、新生兒代謝紊亂等危險因素[3],同時也使兒童及青春期肥胖、糖尿病、心血管疾病及晚期癌癥發病率增加[4]。矮小癥的發病原因主要與兒童生長發育環境、家族史、生長激素等密切相關[5]，不僅影響著兒童的身高，也增加了慢性心肺疾病、骨骼發育異常、神經系統功能障礙等病發率，對兒童長遠生存質量影響重大[6]。本文關注巨大兒的生長發育情況，研究以矮身材為主要表現的巨大兒病因構成比。

1 對象與方法

1.1 研究對象

716例矮小患者均為2012—2016年鄭州大學附屬兒童醫院內分泌遺傳代謝科?？崎T診就診者。正常體格發育參照標準2005年中國九市兒童體格發育衡量參考值[7]。納入正常出生體重兒矮小患者384例，出生巨大兒矮小患者332例。排除標準：1)存在血液系統及呼吸消化系統、泌尿系統等影響兒童正常生長發育且已經確診的疾?。?)肢體殘缺；3)兒童存在嚴重智力缺陷，或中途退出、家屬不愿參與研究調查者；4)為中國少數民族兒童、外籍流動人口等；5)近期使用過特殊藥物者(環磷酰胺、烯紫杉醇等抑制骨髓的藥物)，正在接受他類臨床研究調查或治療者。

本研究經醫院倫理委員會批準，患兒及監護人已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

患者均住院2～3 d按照矮小臨床路徑進行臨床資料收集及相關實驗室檢查。1)資料采集：出生體重、出生身長、性別、疾病史、家族史。2)檢查：目前身高、體重、頭圍、胸圍、坐高、指距、血壓、血尿常規、血糖、甲狀腺功能、超聲、生長激素水平、骨齡、染色體、觀察發育情況等。

1.3 矮小癥診斷標準

結合影像學、血常規、身高測量等檢查結果，符合以下情況兩項以上即可診斷為矮小癥。1)身高低于同年齡、性別、種族正常兒童平均身高2個標準差，身材矮小。2)身高增長速度低于5 cm·年-1。3)影像學檢查骨齡落后實際骨齡2年以上。4)生長激素缺乏(GHD)：生長激素最大值>10 μg·L-1為正常，5～10 μg·L-1為部分性生長激素缺乏；<5 μg·L-1為完全性缺乏。5)先天性卵巢發育不全綜合征(Turner綜合征)：兒童盾狀胸、肘外翻、頸蹼及指和趾背部浮腫等體征，超聲提示兒童生殖器官發育幼稚，染色體核型檢查確診為性染色體單體病。6)甲狀腺功能減退癥:甲狀腺功能檢測顯示TSH高于正常，FT4低于正常，伴隨反應遲鈍、表情淡漠、毛發稀疏、皮膚干燥等癥狀。7)家族性矮?。夯純簩嶒炇液陀跋駥W檢查均正常，出生及喂養史正常，父母均矮小或父母親當中有一個矮小(父親身高小于160 cm或母親身高小于150 cm)，另一個正常。

1.4 統計學方法

使用統計學軟件SPSS21.0進行數據分析，以例(%)形式錄入計數資料，并以χ2檢驗，比較2組之間矮小病因構成比，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 716例患兒基本情況

出生巨大兒332例，平均就診年齡(8.46±2.89)歲，發病年齡(2.63±3.24)歲；男213例，女119例。正常出生體重兒384例，平均就診年齡(8.06±2.77)歲，發病年齡(1.77±2.55)歲；男242例，女142例。2組就診年齡、性別比較差異無統計學意義(P>0.05)，發病年齡比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 矮小癥的病因

經骨齡、血尿常規、生長激素激發試驗、甲狀腺功能、血氣分析、垂體MRI、染色體分析、相關基因、父母身高等檢測及臨床癥狀的判斷，332例巨大兒中矮小癥的致病因素分別是完全性生長激素缺乏癥75例(22.9%)，部分性生長激素缺乏癥147例(45%)，青春期發育遲緩90例(27.5%)，家族性矮小癥15例(4.5%)，垂體病變1例(3.01%)，甲狀腺功能減退癥1例(3.01%)；Turner綜合征2例(6.02%)，Laron綜合征1例(3.01%)；384例正常出生體重兒中矮小癥的致病因素分別是完全性生長激素缺乏癥44例(11.5%)，部分性生長激素缺乏癥160例(41.9%)，青春期發育遲緩137例(35.9%)，家族性矮小癥41例(10.7%)，Turner綜合征2例(5.21%)。詳見表1。

病因正常出生體重兒(n=384)巨大兒(n=332)男女男女例%例%例%例%合計例%完全性生長激素缺乏304.19141.96537.40223.0711916.62部分性生長激素缺乏11616.20446.159813.69496.8430742.88青春期發育遲緩689.50699.64506.98405.5922731.70家族性矮小癥283.91131.82121.6830.42567.82垂體病變00.0000.0000.0010.1410.14甲狀腺功能減退癥00.0000.0000.0010.1410.14Turner綜合征00.0020.2800.0020.2840.56Laron綜合征00.0000.0000.0010.1410.14 合計24233.8014219.8021329.7511916.62716100.00

4例Turner綜合征中3例為45XO，1例為80%45XO/20%46XX；垂體病變為垂體發育不良。甲狀腺功能減退為原發性甲狀腺功能減退癥。

2.3 巨大兒矮小癥患兒和正常出生體重兒矮小癥患兒病因構成比

表1提示，生長激素缺乏癥、青春期發育遲緩、家族性矮小癥是巨大兒和正常出生體重兒的主要危險因素。2組病因構成比差異有統計學意義(P<0.01)，見表2：出生巨大兒生長激素缺乏癥(67.9%)較正常出生體重兒(53.4%)更為常見，而正常出生體重兒生長激素缺乏癥(53.4%)也同樣是主要病因，但青春期發育遲緩(35.9%)和家族性矮小癥(10.7%)的比例明顯高于巨大兒組。

表2 χ2檢驗比較2組之間主要病因構成比的差異

3 討論

隨著經濟水平的提高，巨大兒的發生率越來越多，同時由于遺傳、環境、內分泌、心理等方面的影響，矮小癥也已經成為兒科常見病，其不僅影響患兒的身高，同時也不利于兒童的心理健康，越來越受到人們的關注。國內對兒童生長發育的關注大多集中在小于胎齡兒方面，巨大兒的研究甚少，大部分研究是關于巨大兒發生的危險因素[8]，或其與肥胖、糖尿病、心血管疾病等方面的研究[4]。對于低出生體重兒童的生長模式研究很多，然而，對于出生巨大兒與身高之間的關系研究較少，大部分研究停留在3歲以內，表明巨大兒的身高3歲以內明顯優于正常出生體重兒[9]，但4歲以后、青春期及成人的身高研究較少。也有少數關于巨大兒身高長達14年隨訪的研究[10]，表明巨大兒身高較正常出生體重兒差距無統計學意義。也有研究[10]表明，巨大兒青春前期的身高[(134.7±8.6)cm]，較正常出生體重兒[(139.6±6.7)cm]是降低的。故巨大兒的生長模式已有較多研究，但出生巨大兒矮小的病因是否與正常出生體重兒相同，值得進一步探討。

本研究表明巨大兒矮小癥的發病年齡在2.77歲。正常出生體重兒引起矮小癥的主要原因有生長激素缺乏癥(53.4%)、體質性青春期發育延遲(35.9%)、家族性矮小(10.7%)，同巨大兒中矮小癥的主要原因相吻合。但巨大兒矮小癥患兒生長激素缺乏癥(67.9%)，較正常出生體重兒更為常見，這可能與巨大兒易出現呼吸窘迫、肩難產、窒息等有關[3]。因此，巨大兒中的矮小癥患兒更應關注生長激素缺乏癥的發生，并及時治療。正常出生體重兒矮小患者中青春期發育遲緩占比35.9%，較巨大兒中的27.5%明顯增多。有研究[11]表明，出生巨大兒較出生正常體重兒童有更早青春期開始時間和更長的青春期持續時間，這與本研究是相符的，證明巨大兒青春期發育延遲是較正常出生體重兒少見的。對于巨大兒，青春期方面更應該關注其有無性早熟的發生。正常出生體重兒矮小患者中家族性矮小占比10.7%，而巨大兒中家族性矮小占比4.6%，這可能與巨大兒的危險因素中有母親身高體重較大者易發生出生巨大兒，所以相對于正常出生體重兒，巨大兒父母中身材更為高大，矮身材父母發生率較正常出生體重兒低。

綜上所示，臨床上不僅要關注巨大兒的肥胖、高血壓、糖尿病等并發癥，也要關注巨大兒的生長發育情況。巨大兒也會出現生長發育遲緩，其中矮小癥的病因構成中生長激素缺乏癥、青春期發育遲緩、家族性矮小癥是主要病因，需要大家關注并及時治療，避免影響其終身高和心理健康。