信息化血糖管理在髖部骨折合并2型糖尿病患者圍手術期的應用

夏懷華 宋丹 繆海紅 黃新梅 曹健敏

(復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200240)

隨著2型糖尿病患病率的不斷增加，髖部骨折合并2型糖尿病的患者人數也越來越多[1]。由于骨折后活動少、創傷以及手術二次創傷應激大，容易導致血糖波動大，傳統的血糖測量以及調整方式反應速度過慢、效率較低，不能滿足這部分患者血糖快速調整的要求[2-5]。血糖信息化管理系統在我院已建立多[6]，我科于2017年1-12月對收治的對髖部骨折合并2型糖尿病的患者開展新的血糖管理模式，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，納入2017年1-12月在我院骨科住院的髖部骨折合并2型糖尿病患者，所有患者均符合2017年美國糖尿病學會有關2型糖尿病診斷標準[7]，排除有嚴重的精神疾患和認知功能障礙及入院時有嚴重的糖尿病并發癥或急性并發癥患者，最終納入162例。以新的血糖管理模式開始實施時間為節點，將2017年1-6月住院的78例患者設為對照組，2017年7-12月的84例患者設為觀察組。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 給予傳統的血糖管理方法，由醫師開具醫囑，護士測量血糖后將患者指尖血糖值記錄在床尾血糖記錄單，如有異常血糖值由護士及時告知骨科醫師。骨科醫師結合反饋的指尖血糖數據，對患者開出血糖調控血糖方案或請內分泌科進行會診，進行血糖管理。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值。

1.2.2觀察組 實施信息化血糖管理，具體方法如下。

1.2.2.1建立跨學科團隊 以資源共享、合作共贏為目標，本著共同解決患者血糖問題的原則，成立院內血糖管理多學科團隊由核心團隊，包括內分泌科主任和醫務科作為項目指導；由內分泌科1名主治醫師擔任血糖信息管理小組組長；其余成員包括內分泌護士長和專科護士各1名、骨科醫師、內分泌科醫師、骨科護士長和護士，其他支持團隊有護理部、檢驗科、信息科、設備科等多個部門組成。

1.2.2.2院內血糖管理平臺的構建 (1)采用北京華益精點生物技術有限公司血糖信息化管理系統(IGMS)和臨床智能血糖儀(GLUPAD)對患者血糖進行監測。然后將監測的血糖值進行和醫院信息系統(HIS)同步共享，可將測完血糖后上傳的數據進行存儲、歸檔和分析。在IGMS 系統中，所有醫護人員可查閱患者所有醫療、護理信息及住院期間各個時間段的血糖波動圖形及大事件備注。(2)在系統中設置高報警線(黃色) ：餐前≥7.8 mmol/L，餐后≥10.0 mmol/L，設置低報警線(紅色)：隨機血糖≤3.9 mmol/L，一旦上傳入IGMS患者的血糖低于或高于所設定閾值，IGMS 系統界面便立即彈出該患者信息并發出警報聲音。

1.2.2.3信息化血糖管理工作的實施 (1)健全制度和流程，包括院內信息化血糖管理系統管理制度、線上線下會診制度和流程、各相關崗位職責、胰島素泵管理工作制度、低血糖和高血糖處理應急預案和流程，并組織相關醫護人員進行培訓和考核。(2)核心團隊建立信息化溝通平臺(微信群)和固定聯系電話作為圍手術血糖管理的綠色通道，以確保信息通暢。由責任護士應用動態血糖監測，內分泌科醫生遠程遙控查看、開具、指導治療醫囑，與骨科醫生、護士共同討論制定個體化治療、藥物管理和健康指導方案。對血糖異常波動者者由內分泌科糖尿病管理小組成員根據患者年齡、疾病性質、飲食狀況、手術方式及生化結果給出個體化的建議醫囑，包括飲食建議、胰島素方案及劑量的調整等，由相應骨科醫師接收并執行建議醫囑，線上線下會診相結合，快速、及時對圍手術期2型糖尿病患者高低血糖進行干預，使血糖達標。對于極高血糖及病情復雜患者，內分泌科糖尿病管理小組成員進行床旁會診干預。內分泌專科護士負責胰島素泵的安裝、日常維護和一對一床邊健康教育。(3)多層次培訓：由內分泌科醫生和護士每季度一次對糖尿病知識尤其以飲食和運動為主的糖尿病患者健康教育方法、胰島素使用方法和注意事項，低血糖、高血糖處理等開展集中培訓，提高骨科醫護人員的糖尿病綜合管理能力。(4)護理環節質量控制：由病區護士長和2名病區責任組長追蹤血糖管理流程落實情況;病區護士長定期考核護士相關知識與技能，每天對胰島素泵的運行和使用檢查、巡視，觀察患者局部皮膚和管道的情況。對異常高血糖、低血糖、胰島素泵更換不及時、管路滑脫、注射部位硬結、胰島素使用不規范等不良事件事件進行科內討論、分析原因、制定改進措施、并追蹤，提高病人治療安全性。

1.3觀察指標

1.3.1手術等待及住院時間比較 入患者從辦理入院登陸進骨科醫生工作站到患者推進手術室上臺手術時間。圍手術期時間: 患者從辦理入院登陸進骨科醫生工作站到患者辦理出院時間。

1.3.2血糖達標情況 統計手術前血糖達標時間及手術后血糖達標時間。

1.3.3血糖不良事件發生率 包括低血糖事件和高血糖事件。

1.3.4并發癥的發生率 觀察兩組患者肺部及傷口感染情況。

2 結果

兩組患者各項觀察指標比較 見表2-表4。

表2 兩組患者手術等待及住院時間比較 d

表3 兩組患者血糖達標人數和血糖水平比較 例(%)

表4 兩組患者并發癥發生率 例

3 討論

3.1髖部骨折患者血糖波動較大，傳統的方式不能夠滿足血糖調整的要求 髖部骨折均為創傷骨科大手術，要求血糖達標迅速、平穩、安全度過圍手術期。髖關節骨折合并糖尿病的患者因骨折造成圍手術期應激加重胰島素抵抗或胰島素分泌不足，使患者血糖在原有基礎上進一步升高；手術的二次創傷及手術長時間禁食進一步加重了患者血糖的劇烈波動；圍手術期患者焦慮情緒、麻醉及疼痛等應激可誘發機體分泌皮質醇、兒茶酚胺等胰島素拮抗激素，促使血糖增高[3, 8]。本研究結果顯示：觀察組患者入院到手術和圍手術期時間短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。傳統的血糖管理模式存在以下問題：(1)外科血糖監測頻率過少。(2)圍手術期糖尿病患者的血糖得不到及時調控。(3)圍手術期糖尿病患者降糖方案不夠規范。 因此，髖部骨折合并2 型糖尿病圍手術期患者迫切需要及時了解血糖的變化，以便獲得準確的血糖值，及時調整治療方案，為圍手術期患者的個體化治療提供依據，保障患者安全。

3.2信息化模式可以更高效的測定和調整血糖，患者住院期間的血糖平穩程度更高 在許多國際的醫院資格認證體系中，使用“醫院專用的血糖監測管理系統”已經成為醫院得到資格認證所必須具備的條件。我們使用的醫院信息化血糖管理系統由本院內分泌科成立糖尿病管理小組，對上傳入 IGMS 的髖部骨折合并2 型糖尿病患者血糖進行實時監控，根據患者一般信息及時給出個體化的建議醫囑，護士根據骨科醫師接收并執行的建議醫囑進行護理和健康教育。美國糖尿病協會、中國住院患者血糖管理專家共識[9]均提出圍手術期擇期非精細手術患者有效的血糖控制目標為空腹或餐前血糖 6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h或隨機血糖 7.8～10.0 mmol/L。本研究調查了“醫院信息化血糖管理”對圍手術期2型糖尿病患者的影響，研究顯示血糖信息化管理組的平均總達標率明顯優于對照組，實驗組圍手術期高血糖發生人數和低血糖發生人數均低于對照組。隨著血糖信息化系統的不斷成熟血糖信息化管理團隊 “無縫銜接”日益強化也將會進一步提高血糖平均總達標率。此外，有文獻報道糖尿病患者圍手術期的血糖控制直接影響住院日、圍手術期并發癥、嚴重感染的發生率和住院死亡率[1-2]，本研究結果顯示，髖部骨折合并糖尿病患者圍手術期兩組間出現肺部感染以及傷口感染等并發癥差異無統計意義，但還需引起足夠重視，可能與研究開展時間短，樣本量不夠大有關。

綜上所述，信息化血糖管理可以提高2型糖尿病髖部骨折患者圍手術期血糖平穩程度，有效縮短血糖測量到完成調整的時間間隔，降低圍手術期血糖不良事件的發生，縮短住院后手術等待期時間，縮短患者住院天數，降低醫療費用；同時提高了患者的滿意度。因此，信息化血糖管理值得在2型糖尿病髖部骨折手術患者中推廣應用。