AFP、β-hCG和uE3聯合檢測在孕中期產前出生缺陷篩查中的應用價值

高春利，薛曉麗，竇 娟

(焦作市婦幼保健院 孕產保健科，河南 焦作454000)

唐氏綜合征是最常見的出生缺陷之一。流行病學研究[1]發現我國出生缺陷發病率約為6.3%，其中唐氏綜合征占新生兒染色體缺陷總數的80%以上。唐氏綜合征患兒存在特殊面容、智力低下，生活無法自理，勞動能力和社會適應能力均較差，不僅給患兒家庭帶來了較大的經濟負擔和精神負擔，同時也給社會帶來了巨大的經濟負擔。因此，唐氏綜合征的產前篩查已成為預防新生兒出生缺陷的重要措施。但以往的研究因缺乏中國人群產前篩查血清學指標的正常范圍，多是基于高加索人群的篩查參數預計出現胎兒唐氏綜合征的風險，導致假陽性率較高，篩查的檢出率偏低，無法在全國范圍內推廣[2]。本研究主要探討孕中期血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)、絨毛膜促性腺激素β亞單位(chorionic gonadotropin β-subunit,β-HCG)和非結合型雌三醇(non conjugated 3 estradiol,uE3)聯合檢測在孕中期產前篩查出生缺陷的臨床應用價值，旨在為臨床產前出生缺陷篩查提供新的思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年4月在我院產科門診建卡、行常規產檢并實施分娩的妊娠婦女3 617例為研究對象，年齡22-41歲，平均(28.8±3.7)歲；采血時間15-22周，平均(19.4±2.1)周，平均既往孕次(1.8±0.9)次，平均產次(1.3±0.6)次。納入標準[3]：(1)在我院建卡、進行產前檢查和分娩；(2)年齡<45歲；(3)孕前月經周期規律；(4)單胎；(5)研究對象愿意接受本研究的相關檢查。排除標準：(1)雙胎妊娠；(2)伴有婦科腫瘤疾病；(3)具有吸毒、藥物濫用病史；(4)伴有嚴重的肝腎功能疾病；(5)合并性傳播疾病、肝炎等疾病；(6)伴有精神、認知功能障礙。

1.2 檢測方法

孕婦入院第2天抽取空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min。取血清后置于管中，并置于-20℃條件下保存備檢，于1周內檢測。應用AC-CESS全自動化學發光免疫分析儀(美國貝可蔓公司生產)檢測血清AFP、β-hCG、uE3水平，即唐氏綜合征產前三聯，試劑盒均購于中國原子能研究院，實驗操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

羊水細胞染色體檢查：在孕婦同意的前提下給予羊膜腔穿刺，取羊水后離心沉淀細胞并對細胞進行培養、顯帶和染色分析，對染色體核型進行分析[4]。

1.3 判定標準

將AFP、β-hCG、uE3檢測結果及孕婦產前篩查申請中的一般資料一同輸入風險計算軟件得到唐氏綜合征、18-三體綜合征、神經管缺陷的風險值。唐氏綜合征的高風險切割點為1∶270， 18-三體綜合征高風險切割點為1∶350，當AFP>2.5倍MOM值時判斷為神經管缺陷高風險[5]。以羊膜腔穿刺羊水細胞染色體檢查和分娩結局作為確診結果計算診斷學相關指標：靈敏度、特異度、漏診率、誤診率、陽性預測值和陰性預測值。

2 結果

2.1 產前血清三聯指標篩查結果

血清AFP、β-HCG和uE3三聯指標產前篩查發現高風險孕婦138例，其中21三體綜合征高風險126例(91.30%)，神經管缺陷高風險12例(8.70%)，無18三體綜合征高風險；在138例高風險妊娠婦女中，132例孕婦愿意接受羊膜腔穿刺行羊水細胞染色體檢查，發現5例出生缺陷胎兒，其中4例為21三體綜合征，1例為神經管缺陷，均于28周內實施引產(表1)。6例高風險孕婦拒絕進行羊水穿刺檢查，隨訪至分娩結束，未發現21三體綜合征和18三體綜合征或神經管缺陷。

表1 5例確診產前出生缺陷胎兒的血清三聯篩查及羊穿結果

2.2 產前血清三聯指標篩查診斷出生缺陷的價值分析

以羊膜腔穿刺羊水細胞染色體檢查和分娩結局作為確診結果，血清AFP、β-HCG和uE3三聯指標產前篩查診斷出生缺陷的靈敏度為100%(5/5)、特異度為96.32%(3479/3612)、漏診率為0.00%、誤診率為3.68%(133/3617)、陽性預測值為3.62%(5/138)、陰性預測值為100%(3479/3479)，見表2。

表2 產前血清三聯指標篩查診斷出生缺陷與確診結果比較(例)

3 討論

胎兒細胞染色體核型分析是重要的唐氏綜合征確診手段，但產前診斷常用的方法為絨毛取樣術、羊膜腔穿刺術和超聲波引導臍帶血穿刺術等，均存在出血、感染、流產、Rh陰性血型致敏和胎兒損傷等風險，無法成為唐氏綜合征的常規產前篩查手段[6]。因此，尋找一種操作簡便、無創、篩查范圍廣、時間早和費用低廉的方法對唐氏綜合征進行早期篩查，成為大家關注的焦點。

AFP、β-HCG、uE等指標作為與唐氏綜合征具有密切聯系的血清標志物，可能為唐氏綜合征產前篩查提供重要參考。AFP作為重要的腫瘤相關胎兒蛋白在胎兒體內具有維持血漿膠體滲透壓的作用[7]，同時還具有妊娠期免疫調節作用，并認為可能有預防胎兒被母體排斥的作用。相關資料提示胎兒向母血輸送AFP有2個途徑：(1)經膜組織；(2)經胎盤輸送,輸送速度取決于其滲透性、濃度、絨毛表面積和屏障厚度[8]。Picut C A[9]的研究提示胎盤胎膜屏障破壞是造成AFP由胎兒向母體循環輸送增多的主要原因。hCG由α、β兩種亞單位組成，其中β鏈是其重要的特異分子，是一種胎盤滋養細胞分泌的激素[10]。目前，血清β- hCG升高與早產相關的病理機理尚不明晰。Donadeu F X[11]的研究提示hCG升高是多種胎兒染色體異常的特征，常伴有胎兒自然流產，而何法霖[12]報道的早產、低體重兒hCG升高可排除染色體異常的因素，可能是因為這些孕婦存在胎盤功能損害或發育不全導致滋養細胞增生，促進hCG分泌，上述變化可能發生在妊娠早期并持續到妊娠晚期。uE3是由胎盤、胎兒肝臟和腎上腺相互作用合成，uE3前體硫酸脫氫表雄酮經過肝臟分泌到胎盤，再與4種酶共同作用形成E3，經過母體腸肝循環被腸道細菌分解變成uE3，因此在妊娠期間母血uE3幾乎全部來自胎兒-胎盤單位[13,14]，當胎兒腎上腺皮質出現發育不良時可造成uE3合成和分泌數量下降[15]。上述激素或蛋白可部分進入母體，因此測定母體血清激素、蛋白可間接反映胎兒情況，進而有助于對畸形胎兒進行早期產前篩查。

本研究結果顯示，血清AFP、β-HCG和uE3三聯指標產前篩查診斷出生缺陷的靈敏度為100%、特異度為96.32%、漏診率為0.00%、誤診率為3.68%、陽性預測值為3.62%、陰性預測值為100%，說明應用血清AFP、β-HCG、uE3三聯指標進行產前篩查具有較高的靈敏度和陰性預測能力。盡管目前尚無法對早產孕婦血清3種標記物降低和升高的機制進行明確解釋，但了解該類指標與早產的發生存在密切聯系，可使孕婦在妊娠中晚期意識到潛在危險，以便進一步檢查并盡早防治，避免早產，降低圍產兒死亡率。

綜上所述，血清AFP、β-HCG和uE3三聯指標進行產前篩查具有無創的優勢，并且具有較高的靈敏度和陰性預測能力。