舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果

趙曉楠，關(guān) 雷，劉鵬飛，王邵恒，劉文濤，陳立芳，馮 楓，汪 潤

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京100038)

目前腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的最常用措施。該類手術(shù)時(shí)間短小，創(chuàng)傷小，但術(shù)后仍有許多患者不耐受術(shù)后切口痛，術(shù)后疼痛是影響微創(chuàng)外科手術(shù)治療效果的重要因素[1]。因而選擇合理的鎮(zhèn)痛方式尤為重要。近年來，許多研究報(bào)道腹橫筋膜阻滯用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越普遍，其可以有效降低術(shù)中鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用，并緩解術(shù)后急性疼痛[2,3]。而舒芬太尼是臨床中較為常用的鎮(zhèn)痛藥。既往許多研究證實(shí)舒芬太尼可延長局麻藥阻滯的時(shí)間，比如臂叢神經(jīng)阻滯，硬膜外阻滯[4,5]。但舒芬太尼能否延長羅哌卡因腹橫筋膜阻滯時(shí)間，有待明確。因而本研究擬選擇膽囊炎擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，探討舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月-2019年3月在北京世紀(jì)壇醫(yī)院擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例。隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18-65歲，ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)，體重指數(shù)(BMI)18-24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部穿刺部位感染者，凝血功能異常或者存在血液系統(tǒng)疾病者；對(duì)局麻藥過敏者；重度心功能不全者(NYHA心力衰竭分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上)，肝功能不全者(Child分級(jí)>B級(jí))；存在神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病，視覺或者聽覺功能障礙無法交流或配合者。該研究已通過北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究開始前，所以研究者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前當(dāng)晚常規(guī)禁食水。入手術(shù)室后，所有患者建立外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)，心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)。在麻醉誘導(dǎo)前，對(duì)照組患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下行肋緣下雙側(cè)腹橫筋膜阻滯。超聲引導(dǎo)下穿刺，當(dāng)穿刺針到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間時(shí)，固定位置，回抽無血后注入0.25%羅哌卡因20 ml。超聲下可見注射時(shí)腹橫筋膜區(qū)域梭形擴(kuò)大的低回聲區(qū)。對(duì)側(cè)采用同樣的技術(shù)注入0.25%羅哌卡因20 ml。而觀察組患者，雙側(cè)均注入0.25%羅哌卡因20 ml，其中混合舒芬太尼10 μg。操作由熟悉該項(xiàng)技術(shù)的同一高年資麻醉醫(yī)師完成。操作完成后給予所有患者咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg及羅庫溴銨0.6 mg/kg麻醉誘導(dǎo)。插入單腔氣管導(dǎo)管，確定位置后機(jī)械通氣。術(shù)中丙泊酚，瑞芬太尼，間斷羅庫溴銨麻醉維持。術(shù)中進(jìn)行BIS監(jiān)測(cè)，維持在45-55之間，PETCO2維持在35-45 mmHg之間。手術(shù)結(jié)束后，待患者清醒，拔出氣管導(dǎo)管，后送入PACU。術(shù)中患者出現(xiàn)低血壓(收縮壓<90 mmHg)予麻黃堿糾正，心動(dòng)過緩(HR<50次/分)予阿托品糾正。手術(shù)結(jié)束時(shí)不給于任何鎮(zhèn)痛藥干預(yù)，術(shù)后患者存在鎮(zhèn)痛不足(VAS>4)時(shí)，給予氟比洛芬酯50 mg鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1基本信息 記錄兩組患者年齡，性別，體重指數(shù)，ASA分級(jí)，手術(shù)時(shí)間等。

1.3.2疼痛評(píng)估 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，在術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h時(shí)點(diǎn)評(píng)估患者靜息狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛評(píng)分；記錄患者術(shù)中瑞芬太尼用量，及術(shù)后氟比洛芬酯的追加量。

1.3.3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 記錄患者入手術(shù)室后(T1)，腹橫筋膜阻滯結(jié)束后5 min(T2)，結(jié)束后20 min(T3)，手術(shù)開始時(shí)(T4)，氣管拔管后(T5)時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)。

1.3.4記錄不良事件 記錄患者相關(guān)不良反應(yīng)，包括頭暈頭痛、惡心嘔吐、瘙癢、局部穿刺血腫、局麻藥中毒，穿破腹膜，TAP阻滯不全等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。研究中計(jì)量資料(年齡，體重指數(shù)，疼痛評(píng)分，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差記錄，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)用于比較兩組患者疼痛評(píng)分，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；而不良事件發(fā)生比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者，年齡，性別，ASA分級(jí)，體重指數(shù)、及手術(shù)時(shí)間均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

2.2 患者疼痛相關(guān)指標(biāo)比較

靜息狀態(tài)下兩組患者VAS評(píng)分，在術(shù)后12 h，24 h及48 h，觀察組患者疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；咳嗽時(shí)兩組患者比較，在術(shù)后12 h，24 h及48 h，觀察組患者疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。其余時(shí)點(diǎn)兩組疼痛評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)。兩組患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者瑞芬太尼用量及追加氟比洛芬酯的量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，見表2及表3。

表1 兩組患者基本信息比較

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分比較

a：與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用比較

a：與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，發(fā)現(xiàn)在T1-T5時(shí)間點(diǎn)，兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

2.4 患者不良事件比較

兩組患者不良事件比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

腹腔鏡膽囊手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，是臨床中廣泛開展的手術(shù)方式[1]。但術(shù)后疼痛仍影響患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。因而選擇有效的鎮(zhèn)痛方式對(duì)患者康復(fù)至關(guān)重要。術(shù)后疼痛包括切口痛，內(nèi)臟痛及放射痛[6]。但術(shù)后急性期疼痛主要以切口痛為主。因而多模式鎮(zhèn)痛是目前比較常用的鎮(zhèn)痛選擇[7]。其中近年來研究發(fā)現(xiàn)，腹橫筋膜阻滯是一種比較有效的鎮(zhèn)痛方式[2,3]。腹橫筋膜阻滯包括肋緣下入路及側(cè)入路兩種方式[8]。上腹部手術(shù)行腹橫筋膜阻滯時(shí)，多選擇a：與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

肋緣下入路。膽囊切除為上腹部手術(shù)，因而研究選擇肋緣下神經(jīng)阻滯。前期研究相繼證實(shí)了羅哌卡因腹橫筋膜阻滯在腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果[9,10]。但延長單次腹橫筋膜阻滯作用時(shí)間，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛更有較好的臨床意義，因而值得進(jìn)一步探討。

表5 兩組患者不良事件比較

前期研究相繼報(bào)道了羅哌卡因復(fù)合不同藥物，比如舒芬太尼，右美托咪定及地塞米松在臂叢神經(jīng)阻滯及硬膜外麻醉的應(yīng)用[11-13]，結(jié)果相一致，發(fā)現(xiàn)舒芬太尼，右美托咪定及地塞米松明顯延長羅哌卡因的作用時(shí)間。而腹橫筋膜阻滯，是將局麻藥物注入腹橫筋膜之間，為遠(yuǎn)端的感覺神經(jīng)，不同于臂叢，硬膜外阻滯等近端神經(jīng)干阻滯。因而對(duì)外周感覺神經(jīng)，舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用能否產(chǎn)生同樣的作用效果，尚未明確，也是本研究的研究目的。在既往臨床研究中，認(rèn)為0.2%濃度以上的羅哌卡因即可產(chǎn)生術(shù)后較好的鎮(zhèn)痛效果。因而本研究探討舒芬太尼復(fù)合應(yīng)用對(duì)羅哌卡因的作用效果。

研究中發(fā)現(xiàn)，與單純羅哌卡因腹橫筋膜阻滯比較，舒芬太尼復(fù)合應(yīng)用能夠顯著增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，患者術(shù)后靜息狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛評(píng)分顯著降低，同時(shí)作用時(shí)間明顯延長，可持續(xù)到術(shù)后2 d，這與既往研究相一致[14]。同樣術(shù)后氟比洛芬酯用量顯著減少。提示舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于腹橫筋膜阻滯能提供充分有效的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)鎮(zhèn)痛時(shí)間延長。同時(shí)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無顯著差異，提示20 μg舒芬太尼應(yīng)用并未影響患者循環(huán)。在維持同樣的麻醉深度下，舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因阻滯進(jìn)一步減少了瑞芬太尼的用量，說明聯(lián)合應(yīng)用能降低靜脈用藥。另外，研究探討了其藥物的安全性。發(fā)現(xiàn)兩組患者均無1例發(fā)生穿破腹膜、低血壓、局麻藥中毒及阻滯不全。提示超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯操作簡單，并發(fā)癥較少。兩組不良事件比較無差異，提示總量為20 μg的舒芬太尼用于腹橫筋膜阻滯對(duì)患者是安全的。

綜上所述，舒芬太尼20 μg復(fù)合0.25%羅哌卡因40 ml用于雙側(cè)腹橫筋膜阻滯能夠延長羅哌卡因的阻滯時(shí)間，提供較好的鎮(zhèn)痛效果，減低靜脈用藥。另外本研究初步探討了舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在腹橫筋膜阻滯中的鎮(zhèn)痛效果，而不同濃度舒芬太尼對(duì)羅哌卡因的阻滯作用，將在后續(xù)進(jìn)一步探討。