血常規檢查在丙肝相關肝臟疾病中的臨床價值探討

劉 爽，范志娟,田亞瓊,武玉晶,劉樹業

(天津市第三中心醫院 檢驗科，天津醫科大學三中心臨床學院，天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室，天津市人工細胞工程技術研究中心，天津300170)

肝臟在人體的物質合成、代謝、解毒等多個方面發揮重要作用。肝臟疾病會使得患者的日?；顒蛹吧钯|量收到極大的影響，給家庭和社會造成沉重的經濟負擔[1]。在全球范圍內，丙肝病毒(hepatitis C virus,HCV)是導致肝病患者死亡的主要原因，每年約有70萬人死亡[2]。根據世界衛生組織報道，全球大約有1.7億人口，約占世界人口的3%感染HCV[3]，每年新增感染3-4百萬例。國內包葉江等的流行病學調查中，截止2012年，我國HCV感染約100萬例[4]，在連續8年的數據調查研究中顯示，HCV年增長率為22.65%。對于HCV感染者，約有55.00%-85.00%的急性丙型肝炎患者可發展成慢性肝炎，甚至肝硬化和肝癌，慢性HCV感染者進展為肝硬化與病程密切相關，20-25年發生率為5.00%-25.00%，由肝硬化進展為肝功能失代償10年發生率為30.00%，且每年1.00%-3.00%進展為肝細胞癌，正因為高慢轉率及高潛在發展為肝纖維化和肝癌的風險，目前已成為全球嚴重的公共衛生問題之一[5]。

目前對于HCV所致肝臟疾病相關檢測方法有：肝功能檢查、丙肝病毒抗體(抗HCV)、HCV RNA定量檢測(了解丙肝病毒復制的活躍程度)、影像學檢查、肝組織活檢(評估患者肝臟炎癥分級與纖維化分期的金標準)。

但以上方法檢測成本較高，我們擬探究血常規檢查對于HCV感染所致肝臟疾病中更高的臨床參考價值。血常規檢測中血小板淋巴細胞比值(PLR)和中性粒細胞淋巴細胞比值(NLR)綜合了血小板計數、中性粒細胞數、淋巴細胞數，現已有研究證實NLR、PLR與多種癌癥的疾病進展和治療預后密切相關，也與心血管疾病的發展進程密切相關。但是，血常規檢測應用于HCV感染所致肝臟疾病中的臨床分析相關則少見報道。

本研究通過分析 HCV 感染及相關肝臟疾病患者的 PLR、NLR 以及其他密切相關的臨床指標的變化情況，探究二者在 HCV 感染及相關肝臟疾病中的作用及意義，為相關肝臟疾病的臨床診斷及治療提供新的評價和預測指標。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象來自2017年1月至2018年1月在我院肝膽內科就診的HCV感染患者112例，包括慢性丙型病毒性肝炎(Chronic hepatitis C,CHC )組47例，慢性丙型病毒性肝硬化( Chronic hepatitis C cirrhosis,HCV-cirr )組65例，入組患者均達到了臨床抗病毒治療指標，參照WS213-2008《丙型病毒性肝炎診斷標準》[6]。排除標準：合并高血壓、糖尿病、脂肪肝等并發癥患者；合并其他型肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒、其他病毒感染患者；近期有手術、外傷等應急情況患者；患有急慢性炎癥患者；患有系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等自身免疫性疾病患者；患有溶血性貧血、血小板減少性紫癜等血液疾病患者；妊娠、哺乳期女性。同時，從我院預防保健中心體檢人群中隨機選擇30例作為健康對照( healthy control,HC)組，年齡34-63歲，經臨床詢問，近期無相關疾病，且近6個月以來沒有其它感染性疾病及濫用藥物史。

1.2 實驗組設置

實驗組整體上包含肝炎組(CHC患者47例)、肝硬化組(HCV-cirr患者65例)與健康對照組(健康體檢者30例)。

其中肝炎組又分亞組：HCV清除組(hepatitis C virus cleared group，HCV-Cl)21例與HCV未清除組(hepatitis C virus un-cleared group，HCV-UC)26例；肝硬化組也分亞組：HCV肝硬化清除組(Chronic hepatitis c cirrhosis cleared group，HCV-cirr-Cl )21例與HCV肝硬化未清除組( Chronic hepatitis c cirrhosis un-cleared group，HCV-cirr-UC)44例。(注：肝炎病毒清除者診斷標準為至少連續12周HCV低于相關方法學檢測的下限，血清HCV-Ab陽性，且HCV RNA陰性)。

1.3 標本采集

標本的采集：采集研究對象空腹靜脈血，血液學指標檢測標本使用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝真空采血管收集，肝臟功能生化指標采用真空干燥采血管收集，病毒核酸定量檢測標本亦使用 EDTA-K2 抗凝真空采血管收集。并在2 h內完成檢測。若不能及時檢測則放置在-20℃冰箱保存，并最遲于3日內完成檢測。

1.4 檢測方法

血液學指標檢測采用貝克曼COULTER LH 755 全自動血液分析儀，檢測項目包括血小板計數(PLT)、淋巴細胞數(Lymph)、中性粒細胞計(Neo)，其中血小板淋巴細胞比值(PLR)=PLT/Lymph,中性粒淋巴細胞比值(NLR)=Neo/Lymph。細胞計數單位為109/L。

肝臟功能生化指標檢測采用羅氏 Cobas E702 全自動生化分析儀，通過酶法測量丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)；ALT、AST單位是g/L。

HCV-RNA病毒載量(VL)的測定采用實時熒光定量PCR儀ABI 7500,利用熒光信號的變化實現HCV-RNA的定量檢測；病毒載量單位為IU/ml。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 實驗對象基本情況比較

本研究共納入患者HCV感染患者112例(其中CHC患者47例， HCV-cirr患者65例)和健康對照(healthy control，HC)30例。由于某些患者接受抗病毒治療后VL發生變化，所以我們再以VL將CHC患者和HCV-cirr患者分為亞組(即HCV-Cl組21例，HCV-UC組26例、HCV-cirr-Cl組21例、HCV-cirr-UC組44例)，實驗組與對照組分組及亞組分組年齡和性別分布情況見表1和表2。

表1 基本分組前提下實驗對象基本情況

表2 亞組分組前提下實驗對象基本情況

由表1和表2可知，各組在性別、年齡上差異無統計學意義，P>0.05，數據分組具有可比性。

2.2 不同病程患者NLR、PLR的比較

考慮到HCV感染一般會經歷由肝炎期到肝硬化的疾病進展，故對CHC組、HCV-cirr組以及HC 3組間血液學相關指標進行比較，見表3，旨在分析在疾病進展中PLR與NLR對臨床診斷治療的參考意義。

表3 基本分組血液學指標

表3通過方差分析，可見幾組指標比較，P均小于0.05，差異具有統計學意義。兩兩比較采用LSD法，統計分析可見HCV感染所致肝病患者(肝炎、肝硬化組)相比于健康對照組ALT、AST、NLR均升高，PLR、P降低；另外，HCV-cirr組比HC組L降低；而HCV-cirr組相比于CHC組AST、NLR升高，PLR、L、P降低，差異均具有統計學意義。

2.3 不同亞組患者NLR、PLR趨勢分析

根據表2分組具有可比性，對其分組者的血液相關指標進行如下對比，見表4。

表4 亞組分組血液學指標

表4通過LSD和Dunnett T3法對各組進行兩兩比較，結果分析如下：

a.PLR分析：肝硬化組(包括HCV-cirr-Cl組和HCV-cirr-UC組)相比于肝炎組(HCV-Cl組和HCV-UC組)、HC組PLR明顯下降，差異具有統計學意義；另有HCV未清除組(包括肝炎和肝硬化)比HC組PLR也有所下降，差異具有統計學意義。

b.NLR分析：HCV-cirr-UC組相比于肝炎組、HC組NLR明顯升高，差異具有統計學意義。

c.ALT、AST分析：HCV-UC組相比于HCV-Cl組、HC組ALT、AST升高，差異具有統計學意義。

d.血常規指標L分析：肝硬化組比肝炎組、HC組L明顯降低，差異具有統計學意義。

e.血常規指標P分析：肝硬化組比肝炎組、HC組P明顯降低，HCV未清除組(包括肝炎和肝硬化)比HC組P降低，差異具有統計學意義。

除以上差異外，其它兩兩比較差異不具有統計學意義。

按疾病的不同階段分組綜合分析可得，肝硬化組(包括HCV-cirr-Cl組和HCV-cirr-UC組)比肝炎組(HCV-Cl組和HCV-UC組)和HC組PLR、P、L三指標明顯下降，差異具有統計學意義；HCV未清除組(包括肝炎和肝硬化)比HC組P、PLR降低，而ALT、AST比HCV清除組和HC組增高，差異具有統計學意義。

2.4 血液學基本指標對疾病的診斷價值探索

對納入研究的幾個血液學基本指標進行進一步探索，探究這幾個基本指標是否能夠給臨床醫生一些額外的指導信息，根據基本指標的變化去注重患者可能存在的疾病或者疾病的變化趨勢，不放過任何潛在的危險因子。

2.4.1健康人與肝病患者N、L、P、NLR及PLR的診斷價值比較

應用SPSS對健康體檢人群同肝病患者(CHC組與HCV所致肝硬化組合并)數據進行ROC曲線分析，所得ROC曲線如圖1，曲線相關數據見表5。

圖1 健康人與肝病患者血液學指標ROC曲線分析

表5 健康人與肝病患者血液學指標ROC曲線分析數據

由以上ROC曲線可知，P這一血液學指標對肝病的診斷效能最高，其曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.889，在cutoff值的特異性高達100.00 %，敏感性稍低，僅66.96%；其次診斷效能較高的指標是L和PLR兩個指標，AUC分別為0.799和0.791，兩個指標AUC的差值不具有統計學意義，其在cutoff值的特異性均為86.67%，敏感性略有差異，分別為65.18%和66.07%；N這一指標在鑒別健康人與肝炎患者時AUC為0.743，cutoff值的敏感性為75.89%，特異性為70.00%，相對都不是很高，所以對應的NLR這一指標的診斷效能也相對較低，曲線下面積僅有0.554，cutoff值的敏感性僅30.36%，特異性為93.33%。

2.4.2CHC患者與HCV致肝硬化患者血液指標ROC曲線分析

應用SPSS將CHC患者與HCV所致肝硬化患者的檢測數據進行ROC曲線分析，所得ROC曲線見圖2，曲線相關數據見表6。

圖2 CHC與丙肝致肝硬化患者血液學指標ROC曲線分析

表6 慢性丙型肝炎患者和丙肝致肝硬化患者血液學指標ROC曲線分析數據

由以上ROC曲線即圖2可知， P這一血液學指標對CHC患者和丙肝致肝硬化患者的診斷效能最高，其AUC為0.956，在cutoff值的特異性高達95.74%，敏感性略低，為84.62%；其次診斷效能較高的指標是L，AUC為0.892，在cutoff值的敏感性較高，為92.31%，特異性稍低，為72.34%；PLR和NLR曲線下面積分別為0.789和0.749，NLR在cutoff值的特異度較高，為93.62%，PLR在cutoff值的特異度為82.9%，兩者敏感度都較低，分別為60.00%和50.77%；N這一指標在鑒別CHC患者和丙肝致肝硬化患者時的AUC為0.623，cutoff值的敏感性為49.23%，特異性為78.72%。

3 討論

HCV感染所致肝臟疾病目前為逐年上升趨勢，而在HCV感染患者中僅25-30%的患者會出現癥狀[7]，從而及時發現，及早給予干預以清除病毒，避免向惡性轉化的疾病進展歷程。不同于以往的HCV檢測方法，如血清酶學肝功檢查(ALT、AST等)、血清抗體檢查(抗HCV)、血清丙肝病毒定量檢測(血清HCV RNA病毒載量)，本實驗研究的是方法簡單、成本較低的血常規檢查在HCV所致肝臟疾病中的臨床應用價值。通過統計學多重比對分析和ROC曲線分析對PLR、NLR、P、L、N等指標進行綜合分析，反應肝臟疾病狀態以及各指標的應用價值和聯合使用價值。

PLR由血小板PLT與淋巴細胞L作比得來，可同時反映血小板和淋巴細胞的變化情況[8]；NLR由中性粒細胞N與淋巴細胞L作比得來，可同時反映中性粒細胞和淋巴細胞的變化情況[9]。通過以上結果我們發現PLT、NLR聯合其它指標可以用于HCV抗病毒治療的監測，也可以用于丙型肝炎病毒感染后肝臟疾病病情發展階段的監測。從以上結果不難發現以健康組作為對照，從CHC到慢性丙型病毒性肝硬化，隨著病情進展PLR、L、P降低，NLR升高；另外有丙型肝炎病毒未清除組比健康組PLR、P也有所下降，而ALT、AST比HCV清除組和健康組增高，以上差異具有統計學意義。

血常規檢查在丙肝病毒感染所致肝臟疾病中的臨床應用成本低，但我們需考慮到血液學指標PLT、淋巴細胞(Lymph)、中性粒細胞計數(Neo)等指標數據容易受到患者本身多種生理以及病理因素的影響，標本的采集、運送、檢測等一系列過程需做好全面質量控制管理。各個指標的健康對照組參考值會受到不同地區、不同種族、不同儀器型號的影響，應針對各類患者有其相應的參考值。

本次研究實驗仍存在一定局限性，本次研究由于種種原因，未能做到針對同一患者的跟蹤監測，后續研究將針對納入患者做跟蹤監測，分析其PLR、NLR在抗病毒治療過程中的應用價值，為臨床提供更多更便利的診斷治療依據。