收肌管阻滯復合iPACK與關節周圍注射在全膝關節置換術后鎮痛與步行距離的比較

李靜宇，李 亮，趙國慶，金 蕾，李 勛，李 凱

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

全膝關節置換術(TKA)是治療晚期膝骨關節炎的有效手段，可以解除膝關節疼痛，重建膝關節功能。但是其術后中重度疼痛可能延遲早期動員和延長住院時間[1]，因此良好的疼痛緩解對術后康復非常重要。既往醫生常用股神經阻滯(FNB)與坐骨神經阻滯(SNB)組合為全膝關節置換術患者提供鎮痛，但是這個組合存在影響肌力的副作用。近年來，由于收肌管阻滯(ACB)既能夠提供類似于股神經阻滯的鎮痛作用，又不影響股四頭肌肌力而成為全膝關節置換術常用的鎮痛技術[2]。但ACB不能減輕術后膝關節后方的疼痛，而這部分疼痛控制可由腘動脈與膝關節后囊間隙浸潤(iPACK)來代替坐骨神經阻滯以覆蓋[3]。術中關節周圍注射(PAI)也能為患者提供保留運動的鎮痛，受到外科醫生的歡迎。但目前尚無研究對比這兩種方案在TKA術后的鎮痛與膝關節活動度的比較。本實驗即比較兩種方案在TKA術后的鎮痛與步行距離的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準，選擇本院2019年4月至2019年6月，美國麻醉醫師協會評分標準(ASA)Ⅰ-Ⅲ級，18歲以上擇期行單側全膝關節置換術的患者40例。排除標準：①麻醉相關藥物過敏，乙醇、藥物濫用史；②嚴重心腦血管疾病，肝、腎功能障礙患者；③穿刺部位皮膚破損或感染，凝血功能異常，免疫系統疾病等患者；④下肢神經、肌肉病變者；⑤有精神疾病，認知功能障礙，交流困難或不能配合完成VAS評分的患者。將患者隨機分為PAI組和ACB+iPACK組，PAI組患者在術中由外科醫生完成PAI，ACB+iPACK組患者在麻醉后手術開始前由麻醉醫生行超聲引導下收肌管阻滯和iPACK。

1.2 方法

1.2.1全身麻醉

所有患者入室后常規低流量吸氧，監測心電圖(ECG)、無創血壓(NIBP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)，開放外周靜脈通道等。麻醉誘導采用舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，苯磺酸順阿曲庫銨0.15 mg/kg，咪達唑侖2 mg。面罩通氣3 min后行氣管插管術，機械通氣潮氣量6-8 ml/kg，呼氣末二氧化碳維持在35-45 mmHg。術中泵注丙泊酚及瑞芬太尼并適當給予肌松藥，維持血流動力學穩定及腦電雙頻譜指數(BIS)在40-60范圍內。手術結束前30 min注射舒芬太尼5 μg。

1.2.2鎮痛方法

ACB：全身麻醉后手術開始前，患者仰臥位患側下肢略外展，將超聲探頭垂直于股骨放置于大腿中部，見股動脈及縫匠肌、股內側肌和大收肌等，使用平面內進針法，回抽無血后將15 ml 0.25%羅哌卡因注入到由縫匠肌、股內側肌和大收肌包圍的三角形腔室中股動脈旁。

iPACK：患者仰臥位患側膝關節屈曲，將超聲探頭垂直股骨置于腘窩褶皺處，然后將探頭向頭側移動，直到髁突消失股骨干可見。使用平面內進針法在大腿中部將針由前內側向后外側插入到腘動脈和股骨之間，當針尖端超過腘動脈外側邊緣2 cm開始注入藥物并邊退針邊注藥，總計給0.25%羅哌卡因25 ml。

PAI：由外科醫生在手術中進行，藥液由羅哌卡因200 mg、腎上腺素0.3 mg、地塞米松5 mg加入生理鹽水配制成50 ml的“雞尾酒”，在置入假體前向膝關節囊后壁、內外側副韌帶的起點和深部軟組織多點注入，置入假體后在股四頭肌遠端、髕韌帶和關節囊多點注射，其余在滑膜、骨膜下及皮下各層組織中多點注射。

1.3 觀察指標

用VAS評分對在手術后當天(POD0)、術后第1天(POD1)、術后第2天(POD2)的靜息痛及運動痛進行評估，記錄患者術后第1天、術后第2天行走的步數。

1.4 統計學方法

2 結果

本研究共納入40例患者，其中20例接受ACB+iPACK治療，20例接受PAI治療。整個研究組包括男性15例，女性25例，其中ACB+iPACK組男性6例，女性14例，PAI組男性9例，女性11例。兩組患者的總體人口學和圍手術期特征相似(見表1)。

表1 兩組患者的一般信息比較

兩組在術后POD 0-2靜息痛無明顯差異(見表2)，ACB+iPACK組在POD 1與POD 2的運動痛明顯優于PAI組(見表3)，兩組患者均未出現嚴重疼痛，不需要任何緊急補救鎮痛藥。兩組患者在POD 1-2行走距離無顯著差異(見表4)。

表2 兩組患者術后靜息VAS評分比較

注：組間P>0.05，不具有統計學意義。

表3 兩組患者術后運動VAS評分比較

注：與PAI組比較ACB+IPACK組aP<0.05，有統計學意義。

表4 兩組患者術后步行距離比較

注：組間P>0.05，不具有統計學意義。

3 討論

TKA術后常伴隨著中到重度疼痛，患者的最佳鎮痛方案需要我們為患者提供足夠的鎮痛，同時不影響患者的運動功能。既往許多醫生選擇股神經阻滯復合坐骨神經阻滯為TKA術后患者提供鎮痛，他們認為此組合能夠充分控制疼痛、限制阿片類藥物使用和允許更大的活動范圍[4]。然而股神經阻滯可能會導致股四頭肌無力、行走困難和術后跌倒，這些不良反應限制了股神經阻滯的應用[5]。近年來收管阻滯開始取代股神經阻滯，其可提供類似的鎮痛效果同時避免股神經阻滯引起的股四頭肌無力[6]。坐骨神經阻滯后會出現足下垂，掩蓋了手術損傷腓神經的癥狀，且影響患者接受物理治療。iPACK針對坐骨神經的末端分支，可為膝關節后方提供無運動影響的鎮痛作用[7,8]。有人通過對比股神經阻滯復合坐骨神經阻滯與ACB復合iPACK得出后者可使患者早期下床活動，減少術后阿片類藥物的消耗，在原發性TKA患者中是比股神經和坐骨神經阻滯更好的選擇[9]。PAI是將局部麻醉藥、抗炎藥和阿片類鎮痛藥等的混合物注射到關節周圍的鎮痛方式，在多模式鎮痛中使用可以改善疼痛評分，減少圍術期阿片類藥物的總消耗量，加強早期動員，并增加患者滿意度[10]。有研究通過對股神經阻滯復合坐骨神經阻滯與PAI比較發現兩組術后48 h內的平均NRS評分均較低，術后48 h內，兩組患者的雙氯芬酸鈉栓使用情況相似，患者滿意度也無顯著差異[11]。他們認為PAI與PNB的鎮痛作用相似，但PAI由于更容易操作，可能優于PNB。

已有文章支持ACB復合iPACK組合優于股神經阻滯復合坐骨神經阻滯，那么前者是否優于與后者效果相當的PAI，本實驗在多模式鎮痛中為全麻術后患者比較了兩種鎮痛方案的效果。我們的結果表明，與應用PAI相比，ACB復合iPACK能夠為患者術后第1、2天運動提供更好的鎮痛。雖然在其他方面并沒有統計學意義的差異，但ACB+iPACK組的麻醉藥物用量少于PAI組，減少了局麻藥中毒的風險。且在超聲引導下行神經阻滯使得藥物更準確地注射到神經周圍，避免術中注射可能會損傷神經的可能。