ECMO術后遠端供血穿刺點假性動脈瘤超聲診斷1例

張爾娟,李 彤,張春鵬

(1.吉林大學第二醫院 超聲科，吉林 長春130041;2.吉林大學第二醫院 心內科)

體外膜氧合(ECMO)是一種維持血液循環，替代心臟輸血功能的技術，目前已成功應用于各種呼吸和循環障礙疾病。研究發現手術期間或手術后常常會發生許多不良事件，假性動脈瘤是常見并發癥之一。易導致破裂及活動性出血。超聲為假性動脈瘤的診斷及治療提供了新思路，本文報道一ECMO術后遠端供血穿刺點形成假性動脈瘤輔以超聲診斷的病例，概述其診斷及治療方式，以期為臨床治療相關疾病提供合理的建議。

1 臨床資料

患者，男，78歲，因“陣發性心前區疼痛5 d”于2018年8月13日經急診科收入院。既往有腦梗死史15年。入院后體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏59次/min，呼吸19次/min,血壓139/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，頸靜脈無怒張；雙肺可聞及濕性啰音；臨床診斷為：缺血性心臟病，急性心肌梗死，心功能Ⅳ級。入院后行冠狀動脈造影檢查，結果顯示：左冠狀動脈分布及走行正常，左主干全程鈣化，中段狹窄約60%，遠段狹窄約80%，前降支開口狹窄約90%，近段閉塞，遠段TIMI 血流0級，回旋支開口狹窄約80%-90%，近段狹窄約80%-90%，中段狹窄約80%-90%，遠段TIMI 血流Ⅲ級。鈍緣支開口狹窄約90%，遠段TIMI 血流Ⅲ級。右冠狀動脈近段閉塞，遠段TIMI 血流0級。遂在VAECMO監護下行經皮冠狀動脈支架植入術，術畢，患者無不適。返回ICU病房。術后10天行常規復查，部分凝血酶原時間結果危機值195.5 s(正常為22.0-42.0 s)，血紅蛋白降至66 g/l(入院時為145 g/l)，行超聲檢查(圖1)發現右側下肢股總動脈旁有約6.0 cm，寬約2.45 cm的低回聲，內見五彩相間的血流信號，異常回聲，提示假性動脈瘤。為明確診斷進一步行下肢動脈CTA(圖2、圖3)：右側股動脈旁囊袋影，大小約22.9 mm×41.7 mm×13.8 mm，雙下肢動脈粥樣硬化。假性動脈瘤診斷明確，給予超聲下壓迫、包扎治療(股動脈假性動脈瘤壓閉術，彈力繃帶加壓包扎。術中，經超聲證實，血管瘤管腔通道被壓迫)。

圖1 右側下肢股總動脈旁假性動脈瘤圖2 下肢動脈瘤CTA圖3 下肢動脈瘤CTA重建

2 討論

體外膜氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一種可代替心臟輸血功能、維持血液循環，降低死亡率的技術[1]。目前已成功應用于各種呼吸和循環障礙疾病，受到廣大患者及醫務人員的認可。但研究發現手術期間或手術后常常會發生許多不良事件，如血管并發癥、血栓栓塞、假性動脈瘤、腹膜后血腫等。輕則影響治療效果，重則威脅患者的生命安全。這主要與ECMO 治療過程中血液在體外與大量非生理性異物接觸、需要采用全身肝素化的治療方法以避免血液凝固有關，加上術后大量應用抗凝或抗血小板藥物，大大增加了并發癥的發生率，易導致不良的預后。

通過腹股溝血管行急性體外膜氧合支持治療對于危及生命的患者來說是一種既定的治療選擇。假性動脈瘤(Pseudoaneurysm)是經股動脈穿刺介入術的并發癥之一，有文獻報道，其發生率高達14%。主要的臨床表現包括腹股溝淤青、腫脹或大腿麻木，常伴有Hb下降的現象。假性動脈瘤并非是真正的腫瘤，多由于動脈壁部分破裂被周圍軟組織包裹形成血腫，逐步液化后吸收成為具有波動性的囊性或囊實性包塊[2]。研究表明，臨床大量應用抗凝藥物、醫師操作手法不佳、患者依從性差、伴有高血壓及動脈硬化等原發病變是其形成最主要的原因，常伴隨感染、出血及局部壓迫的癥狀。該患者CTA檢查提示雙下肢管腔狹窄，部分血管接近完全閉塞。雙下肢動脈粥樣硬化嚴重。我們認為這是該患者假性動脈瘤形成的重要原因。

較小的假性動脈瘤可能沒有臨床癥狀，但當患者出現疼痛、血腫、腹股溝腫脹、具有脈管穿刺或動脈外傷史伴有波動性腫塊的患者均需接受進一步的檢查，以排除假性動脈瘤。一般認為假性動脈瘤直徑>1.8 cm時常很難自愈，而直徑>2.0 cm的假性動脈瘤如不及時診斷、治療，很容易壓迫周圍鄰近動脈，嚴重者發生動脈瘤破裂出血、血栓栓塞從而誘發肢體出血、神經壞死或皮膚損傷等一系列危及生命的結果。有研究表明當APTT>56時，血腫的發生率極高，這可能與患者凝血功能障礙及血管通路血小板活化有關[3]。近些年來，超聲檢查已經成為術后血管并發癥的首選檢查方法，它是一種簡單、廉價、無創且無輻射的成像方式，對于假性動脈瘤的診斷具有較高的敏感性，有研究表明其靈敏度及特異性均達到了90%以上[4-6]。不僅能夠區分真假，觀察大小，血栓及瘤體內部血流情況，還能夠清楚的顯示假性動脈瘤與股動脈之間的通道，為假性動脈瘤的治療提供了極為準確的引導[7]?，F階段為更加準確的將假性動脈瘤和其它低回聲結構區分開，多選用多普勒超聲(DS)。通過動態觀察瘤體內的血流通道及隨靜脈血流通暢的情況，迅速找到壓迫點，大大縮短了治療的時間。另外，對于瘤體腔隙較大或壓迫治療不佳的患者，可通過超聲引導下腔內注入凝血酶來達到治療的效果。

大多數假性動脈瘤早期臨床表現并不明顯，當病情發展到動脈瘤破裂時，病情是十分兇險的。目前臨床針對假性動脈瘤優選的治療方法包括手術修復、超聲引導壓迫療法(UGCT)及經皮凝血酶注射(UGTI)。研究發現，在瘤體較大且接受抗凝治療的患者中，UCTI的成功率明顯優于UGCT[8]。對于ECMO插管相關的血管受損及凝血障礙無法修復的患者，可擇期行開放性手術修復。

VAECMO股動脈插管可導致與肢體相關的一系列并發癥，預防、監測及制定相應的治療方案勢在必行，在超聲引導下放置插管以及及時檢查患者是否存在相應的并發癥十分必要，定期監測NIRs可以早于臨床表現發現肢體缺血[3]。當假性動脈瘤出現時，我們應當制定積極有效的診斷及治療方案從而提高ECMO的輔助效果。篩選適合應用ECMO的患者、及時糾正凝血功能障礙，避免相應并發癥的出現，需要ECMO團隊進行更加深入的研究。