腦白質病變伴或不伴腔隙性腦梗死與老年人認知功能相關性分析

胡文君 杜怡峰

1 山東大學附屬濟南市中心醫院保健科，山東省濟南市 250013； 2 山東大學附屬省立醫院神經內科

腦白質病變(White matter lesions,WML)是影像學中描述分布于腦室周圍或半卵圓中心白質區的異常改變，在MRI的T2加權像中呈現為高信號。WML在幾乎所有類型的癡呆患者中都存在，其發生發展與人體的衰老和老年性疾病病理生理過程的進展密切相關。腦小血管病(Cerebral small vessel disease,CSVD)是腦卒中和年齡相關性殘疾的主要病因，也是血管性認知功能障礙的主要原因，在神經影像學上的表現主要為WML和腔隙性腦梗死(Lacunar infarcts,LI)[1]。有研究表明，LI被認為可增加患血管性癡呆的風險[2]。據估計，11%～23%的LI老年人有認知障礙的風險，并且與WML共存時這種風險會增加。

本課題采用視覺評定方法對受試者進行分組，通過神經心理學量表，評估受試者的認知領域，研究WML的嚴重程度與認知障礙是否呈正相關，不同部位的白質病變對患者認知領域的影響有哪些不同，并探究伴有腔隙性腦梗死的腦白質病變患者認知障礙程度，為通過影像學檢查早期發現老年人認知障礙提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象來自2013年11月—2014年1月在山東省立醫院神經內科行顱腦磁共振檢查的60～85歲就診者。完整地采集患者年齡、性別、受教育年限、既往病史、個人史等一般臨床資料。入組條件：符合影像學診斷及臨床特征的WML患者、伴有腔梗的WML患者，同時選擇年齡、性別、受教育水平基本相匹配健康查體者作為正常對照。排除條件：(1)腦卒中、腦外傷、中樞神經系統感染、重金屬或者CO中毒、代謝性腦病、顱內腫瘤、抑郁等可影響認知的其他神經、精神疾病。(2)可影響認知的慢性內科疾病如貧血，甲狀腺功能異常等。(3)存在藥物濫用史，以及有酗酒、吸毒等不良嗜好的患者。(4)有視力、聽力等的嚴重疾患不能配合完成神經心理測試者。

1.2 分組 本研究初步的納入人選140例，經嚴格篩選，最終選定觀察對象118例。在FLAIR像上分別由2名影像科醫師對WML程度及部位進行視覺評定和分組： 單純WML組70例、 WML-LI(腦白質病變并腔隙性腦梗死組)26例、正常對照組22例。采用由多國參與的腦白質病變與殘疾的研究(The Leukoaraiosis and Disability Study，LADIS)提出的改良版的Fazekas視覺評定量表對單純WML組進一步分組，按點狀病變(≤10mm)、斑片狀病變(10～20mm)、大范圍病變(>20mm)分為輕度亞組30例、中度亞組20例、重度亞組20例；根據病變部位分為：室周旁白質病變組(Periventricular lesions，PVL)39例和皮層下深部白質病變組(Deep white matter lesions，DWML)31例。

1.3 方法 在安靜的環境內對所有參與者均采用蒙特利爾認知功能評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)進行神經心理評估測試及評定。

1.4 統計學方法 采用統計軟件SPSS17.0處理數據，行組間的方差齊性檢驗，若方差齊則應用單因素方差分析比較WML各組間MoCA量表各項評分的總的差異，并應用LSD檢驗分別進行各組間的兩兩比較進而分析組與組間的差異；若方差不齊，則應用非參數檢驗行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05,P<0.05時差異具有統計學的意義。

2 結果

2.1 不同程度WML對患者認知功能的影響 WML輕度亞組與正常對照組在MoCA總分、視空間與執行功能得分有差異(P<0.05);WML中、重度亞組在MoCA總分、視空間與執行功能、延遲回憶力、定向力、注意力與計算力各項顯著低于對照組(P<0.05)，命名能力、語言能力、抽象能力得分僅WML重度亞組與對照組有明顯差異(P<0.05)。比較不同程度病變亞組之間各項得分，WML中度亞組與輕度亞組在MoCA總分、視空間與執行功能、延遲回憶力、定向力、注意力與計算力各項得分有統計學意義(P<0.05)；WML重度亞組各項均低于輕度亞組(P<0.05)。見表1。

表1 不同程度腦白質病變對認知功能的影響

注：*與正常對照組比較,P<0.05;#與輕度WML亞組比較,P<0.05;△與中度WML亞組比較,P<0.05。

2.2 不同部位WML對患者認知功能的影響 PVL亞組和 DWML亞組的MoCA 量表總分、視空間與執行功能、語言能力、延遲回憶力、定向力、注意力與計算力項目得分顯著低于正常對照組(P<0.05)，而在命名能力、抽象能力得分與對照組無顯著性差異。在MoCA量表總分、視空間與執行功能，DWML亞組較PVL亞組相比得分較低。見表2。

表2 不同部位腦白質病變對認知功能的影響分)

注：*與正常對照組比較，P<0.05，#與WML-PVL組比較，P<0.05。

2.3 伴腔隙性腦梗死的白質病變對患者認知的影響 單純WML組在MoCA總分、視空間與執行功能、延遲回憶力、定向能力、注意力與計算力得分與正常對照組相比有顯著差異(P<0.05)。與正常對照組相比，WML-LI各項得分均有顯著降低(P<0.05)；與單純WML組相比，WML-LI組MoCA總分、視空間與執行功能、語言功能、抽象能力、延遲回憶力、定向能力、注意力與計算力得分均有顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 伴或不伴腔隙性腦梗對白質病變患者認知功能的影響分)

注：*與正常對照組比較,P<0.05.#與單純WML組比較,P<0.05。

3 討論

認知功能障礙是造成全球老齡化社會負擔的主要原因，因此，早期發現并及早干預至關重要。本研究驗證了WML的嚴重程度與認知功能下降呈正相關，以及累及室周旁白質區和皮層下深部白質區兩個不同部位的病變對認知障礙的不同影響，同時發現腔隙性腦梗死會加重腦白質病變對老年患者認知功能的損害，對老年人認知障礙的早期發現提供了臨床影像的理論依據。

WML破壞皮層與皮層下結構的連接，對皮層灰質結構的完整有不利影響，結果會導致認知功能障礙。目前，WML與認知功能障礙的相關性研究結果存在較大差異，導致結果差異的原因，可能是由于各項研究將重點放在腦白質病變的程度，而忽略了腦白質病變的部位有關。在臨床上我們常會注意到，即使是在相同腦白質病變程度下，老年患者的認知功能障礙表現也有較大差異，這同樣是因為WML患者的認知障礙表現與腦白質病變發生的關鍵部位有關[3]。本研究通過比較WML患者病變的不同部位對患者認知功能的影響，結果DWML亞組的MoCA總分顯著低于PVL亞組，DWML亞組視空間和執行功能的得分低于PVL亞組，其可能的原因是皮層下深部白質病變以額葉多發，執行功能與語言等項目與額葉皮層密切相關。

腔隙性腦梗死與各種腔隙性綜合征的臨床相關性已被廣泛接受，而LI是否對認知功能產生影響仍不十分清楚。腔隙性腦梗死發生在腦實質中，有損傷皮層和皮層下灰質聯系白質纖維束的可能，從而導致認知功能障礙的發生。多國參與的LADIS研究最新數據表明，LI程度的增加加速了執行能力和精神運動速度的下降。Thong JY等研究驗證了LI不僅與認知功能下降有關，而且是使老年癡呆和中風風險增加的危險因素[4]。最近有研究表明，LI與認知功能密切相關，可以作為認知能力減退的預測因素[5]。之前的研究證明了發生在皮層下灰質中不同部位的LI是獨立于WML的，對認知功能影響有重要作用。本課題研究的結果發現，與正常對照組相比，WML-LI組各項得分均有顯著降低；與單純WML組相比，WML-LI組在除外命名能力以外其他各認知領域得分均有顯著降低，說明LI會進一步加重WML對老年人認知功能的影響，使其認知功能進一步降低。

本研究尚有諸多局限性。由于病例數量有限,沒有進一步對WML-LI組不同部位梗死和梗死數量進行統計和探究其對認知功能的影響；本研究為橫斷面研究，其結果尚有待于大樣本的長期隨訪來進一步證實。