基于淋巴結穿刺標本的淋巴組織增生性病變的病理診斷

周露婷，歐陽斌燊，易紅梅，許海敏，周 軍，楊曉群，張培培，王朝夫

淋巴結腫大是很多疾病的臨床表現，其診斷依賴于病理檢查，目前B超或CT引導下淋巴結穿刺活檢在較大程度上替代了傳統手術切除的方法，穿刺活檢屬于微創檢查，對患者的創傷較小，并且能夠獲得足夠的組織標本從而能對大多數疾病做出診斷。本文回顧性分析2016～2018年上海交通大學附屬瑞金醫院病理科診斷的914例淋巴結穿刺活檢標本，旨在探討淋巴結穿刺活檢在淋巴瘤診斷中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 材料收集上海交通大學附屬瑞金醫院病理科2016年1月～2018年6月診斷的淋巴結穿刺活檢標本914例，其中男性521例，女性393例，年齡11～89歲。

1.2 穿刺方法穿刺活檢前均對患者進行血常規、凝血功能等指標檢測。淺表淋巴結腫大行超聲引導下淋巴結粗針穿刺，超聲引導下觀察腫大的淋巴結位置及大小，選擇合適的進針路徑，充分暴露活檢部位并進行常規消毒，給予16 G或14 G穿刺針進行穿刺，穿刺點局部壓迫后無出血，取1條完整的活檢組織，經10%中性福爾馬林固定后進行后續的病理檢查。對腹膜后或隆突下等部位淋巴結行CT引導下穿刺，根據CT掃描圖像選擇適合穿刺層面，設計穿刺進針點及進針角度和方向，常規消毒，使用18號穿刺針或活檢槍進行穿刺活檢。

1.3 免疫組化標本經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，采用EnVision兩步法行免疫組化染色，一抗及二抗購自Dako公司或北京中杉金橋公司。

2 結果

2.1 淋巴結穿刺活檢標本診斷率分析上海交通大學附屬瑞金醫院病理科2016年1月～2018年6月接收的914例B超或CT引導下的淋巴結穿刺活檢標本，每例患者穿刺組織條為2～6條，組織條長0.6～1.5 cm，直徑0.05～0.2 cm(圖1)，其中888例患者所取組織量均可以滿足病理學診斷，取材滿足診斷率為97.1%(888/914)，僅26例標本因組織太小，可供評價的有效細胞成分太少，未能給予病理診斷。

2.2 淋巴結穿刺活檢標本病理診斷結果分類914例淋巴結穿刺標本中因穿刺組織太少無法診斷26例(2.9%)，其余888例標本穿刺組織量可滿足病理學診斷，其中診斷淋巴瘤352例(39%)，描述類診斷82例(9%)，良性病變257例(28%)，查見癌轉移196例(21%)，診斷血管肉瘤1例(0.1%)。

AB

圖1A.超聲引導下淋巴結穿刺；B.CT引導下淋巴結穿刺

2.3 淋巴結穿刺活檢標本病理診斷淋巴瘤具體亞型分類根據淋巴結穿刺標本鏡下組織學形態，結合免疫組化染色及分子檢測結果，352例病理診斷淋巴瘤的淋巴結穿刺標本中346例(98.3%)均診斷出淋巴瘤具體亞型，其余6例(1.7%)診斷為B細胞淋巴瘤，未診斷具體亞型(表1)。

通過淋巴結穿刺標本診斷淋巴瘤具體亞型需要組織形態學結合免疫組化染色結果及原位雜交結果，必要時行分子檢測，如診斷慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤，HE形態上表現以小淋巴細胞為主，胞質少，核圓形，核分裂象少見。免疫組化標記CD5、CD23、CD20、CD79a和BCL-2均(+)，CD3、CD10、MUM1和Cyclin D1均(-)，Ki-67增殖指數約15%，EBV原位雜交結果(-)，最終病理診斷為慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(圖2)。

表1 淋巴結穿刺標本淋巴瘤具體亞型病理診斷

圖2超聲引導下淋巴結穿刺，病理診斷慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞性淋巴瘤

3 討論

近年淋巴瘤的發病率日趨升高，對淋巴瘤具體亞型的病理精準診斷及淋巴瘤的機制研究迫在眉睫，隨著醫學的不斷發展，病理診斷的精準性與臨床個體化的治療密切相關，臨床對淋巴瘤具體分型的個體化治療也對病理醫師的診斷水平有了更高的要求。在病理診斷過程中，淋巴瘤的診斷是病理醫師診斷的難點，病理醫師不僅需要診斷出淋巴瘤，更要結合免疫組化及分子病理檢測診斷出淋巴瘤的具體亞型，從而為臨床個體化的治療提供診斷依據。

淋巴結內病變多種多樣，如炎癥、結核、腫瘤轉移及淋巴瘤等，然而這些病變的臨床表現卻并不特異[1]，明確淋巴結內病變依賴于淋巴結活檢病理診斷，切除完整的淋巴結送檢病理診斷能夠獲取較多的病變組織，然而創傷較大，出血較多，術后患者恢復時間較長，患者不易接受，自1997年Bonnema等[2]報道超聲引導下淋巴結細針穿刺以來，超聲引導下淋巴結穿刺活檢技術廣泛應用于臨床，其具有較高的敏感性和特異性，并且穿刺過程簡便易行，減輕對患者的創傷，取材成功率較高，所取組織量多數能滿足病理診斷的需求。

超聲引導下淋巴結穿刺多用于淺表淋巴結腫大，據報道，異常淋巴結多呈球形，具有短長軸比(或圓度指數)>0.5，無中央回聲門，具有不規則的皮質、邊界不清和異常血管信號[3]。隨著影像學的發展，深部淋巴結如腹膜后淋巴結腫大檢出率增高，對淋巴結腫大原因的探查有賴于病理活檢診斷，以往采取手術的方法獲得病變組織，然而手術對患者創傷較大，并發癥較多。目前，CT引導下淋巴結穿刺成功率較高，對患者的創傷較小[4]。文獻報道CT引導淋巴結穿刺活檢病例可獲得明確病理診斷率>95%，且89.4%的淋巴瘤患者可得到進一步的組織學亞型病理診斷[5-6]。

本實驗統計914例淋巴結活檢標本，經B超或CT引導下淋巴結穿刺取材滿足病理診斷率為97.1%，穿刺組織量滿足診斷率較高，B超或CT引導下淋巴結穿刺成功率高，安全性好，隨著免疫組化及分子檢測的應用，病理診斷的精準性越來越好，通過少量的標本也可診斷出淋巴瘤的具體分型。因此，淋巴結穿刺標本可廣泛應用于淋巴結腫大疾病的病理診斷。在診斷淋巴瘤的淋巴結穿刺標本中，作者統計發現94%的淋巴瘤穿刺標本可獲得具體淋巴瘤組織學亞型的病理診斷，其可用于淋巴瘤具體亞型的病理診斷。