高級別黏液性纖維肉瘤8例臨床病理分析

鄒冰清，芮 俊

黏液性纖維肉瘤是一類以不同程度的顯著黏液性間質、多形性腫瘤細胞和獨特的蜿蜒、線狀血管為特征性病理表現的惡性纖維母細胞性腫瘤，也稱黏液樣惡性纖維組織細胞瘤[1]。黏液性纖維肉瘤好發于60～80歲的老人，青少年和兒童極少發病，對于個別發生于少兒的病例報道，部分研究者認為其病理診斷有待商榷。從發病部位而言，原發于下肢、軀干皮膚和皮下等淺表部位的黏液性纖維肉瘤最為常見，偶見原發于縱隔[2]和頭頸部[3]的病例報道。黏液性纖維肉瘤易復發，并有一定發生轉移的潛能。因此，正確診斷該病有助于改善患者預后。本文回顧性分析南京醫科大學無錫人民醫院診治的8例黏液性纖維肉瘤，探討其臨床病理學特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，旨在提高對該病的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集南京醫科大學無錫人民醫院2013年1月～2019年6月間診治的8例黏液性纖維肉瘤。8例中手術樣本10例(8例為原發腫瘤樣本，1例為術后復發腫瘤樣本，1例為原發病灶擴大切除樣本)。由兩位軟組織病理醫師復閱HE切片和免疫組化染色結果以明確診斷。同時收集包括主訴、體征、影像檢查、術中所見和病理報告等在內的臨床病理資料。

1.2 黏液性纖維肉瘤的病理分級黏液性纖維肉瘤的病理分級由3位醫師采用雙盲法進行閱片判讀。低級別黏液性纖維肉瘤定義為鏡下以黏液為主，腫瘤細胞稀疏、離散、呈短梭形或星形，細胞質略嗜酸性、邊界不清，腫瘤細胞核大、異型且深染，壞死與核分裂均不多見，可見特征性的蜿蜒、細長的薄壁血管與假脂肪母細胞[1]。高級別黏液性纖維肉瘤鏡下腫瘤細胞異型，可見梭形和多形的腫瘤細胞呈實性片狀生長，常見病理性核分裂、出血和壞死，另可見奇異的多核巨細胞，局灶亦可見低級別病變的特征[1]。中間型黏液性纖維肉瘤的形態介于低級別與高級別之間，細胞較為豐富并且具有一定的多形性，既不完全由單純的低級別腫瘤構成，亦無完全實性的區域，腫瘤細胞多聚集于血管周圍生長，顯著的細胞異型性和壞死相對少見[1]。

1.3 免疫組化免疫組化染色采用EnVision法，DAB顯色，免疫組化染色由Ventena全自動免疫組化機完成。所用一抗(vimentin、SMA、MSA、Ki-67、CKAE1/AE3、CK7、desmin、S-100和CD68)均為即用型抗體，均購自福州邁新生物公司，二抗及顯色系統均購自上海羅氏公司。

1.4 隨訪隨訪起始時間為2019年1月，末次隨訪時間為2019年7月。隨訪終點為黏液性纖維肉瘤相關的死亡，隨訪時間定義為首次手術至末次隨訪的時間間隔。將隨訪資料與臨床病理資料進行相關性分析。

2 結果

2.1 臨床特征8例黏液性纖維肉瘤中男性3例，女性5例，男 ∶女=1 ∶1.7。發病年齡51～79歲，平均年齡65歲，中位年齡63歲(表1)。臨床表現均為漸進生長的腫塊，病程1個月～3年不等。未侵犯肌層的皮下腫塊可有輕壓痛，邊界不清，活動度欠佳；侵犯肌層或深達骨膜的腫塊多為無痛性，邊界不清，活動度欠佳或推之不動。腫瘤質地因黏液含量不同而軟硬不等，黏液成分多者術中可見明顯膠凍樣物。所有病例切緣均陰性。

表1 8例高級別黏液性纖維肉瘤患者的臨床病理資料

圖1例8：MRI示右小腿下段外側皮下囊性灶伴周圍組織水腫(T2)

2.2 病理特征眼觀：10例黏液性纖維肉瘤(原發腫瘤樣本8例、例1擴大切除樣本1例及例2復發切除樣本1例)標本中以境界不清的灰白色腫塊為主(9/10例，90%)，僅1例(10%)表現為帶部分包膜的腫塊。腫瘤組織質地均較嫰，例3和例6切面呈半透明狀或見黏凍樣物，例4切面呈分葉狀。腫瘤體積大小不等，最大徑2～5 cm。鏡檢：10例黏液性纖維肉瘤樣本均為高級別病變。低倍鏡下腫瘤邊界不清，呈結節狀(圖2)或不規則浸潤性生長(圖3)，腫瘤細胞梭形，呈編織狀、車輻狀或束狀排列，實性片狀生長；高倍鏡下可見腫瘤細胞明顯異型，核濃染，核分裂象易見并可見病理性核分裂(圖4)，可見奇異的多核瘤巨細胞；間質黏液變，血管增生，并可見壞死及數量不等的炎細胞浸潤。此外，復發腫瘤的腫瘤細胞密度高于原發腫瘤，而間質內黏液成分則顯著減少。所有病例均可見不同比例的低級別病變成分，鏡下表現為結節狀黏液性腫瘤，黏液背景中散布稀疏的腫瘤細胞，腫瘤細胞短梭形或星形、邊界不清，腫瘤細胞核大而異型、深染，核分裂象不多見，間質血管增生并呈典型的細長、蜿蜒狀(圖5)，可見假脂肪母細胞。免疫表型：6/6例vimentin陽性，3/6例CD68陽性；1/6例SMA和(或)MSA局灶陽性，Ki-67增殖指數25%～50%；CKAE1/AE3、CK7、desmin和S-100均陰性。

②③④⑤

圖2例2原發病灶：高級別黏液性纖維肉瘤呈結節狀，帶部分包膜

圖3例2復發病灶：高級別黏液性纖維肉瘤呈不規則浸潤性生長，腫瘤的細胞密度高于原發腫瘤且間質內黏液成分減少圖4高級別黏液性纖維肉瘤腫瘤細胞異型性大、核深染，核分裂象易見，可見病理性核分裂圖5高級別黏液性纖維肉瘤特征性的細長、蜿蜒的薄壁血管

2.3 治療及預后隨訪中2例患者失訪，3例末次隨訪時仍存活，3例死于疾病進展。2例患者術后復發，1例發生轉移。隨訪1～77個月，中位隨訪時間57個月(表1)。例2和例3的無進展生存期為6個月和50個月，復發后均行腫塊擴大切除術。2例患者術后接受傳統化療，具體治療方案不詳，余4例患者未接受輔助治療，無患者接受新輔助化療或靶向治療。未見患者性別、年齡、局部復發、轉移、切緣狀態、腫瘤體積、低級別成分占腫瘤比例和病理分級等表現出與預后相關的傾向。

3 討論

黏液性纖維肉瘤的臨床表現無特異性，大體與鏡下表現也有較大差異，診斷和鑒別診斷有一定難度。黏液性纖維肉瘤的組織學特點為腫瘤細胞呈特征性的多結節狀生長，纖維間隔不完全，伴黏液性背景間質；顯著異型的細胞，蜿蜒、細長的薄壁血管，血管周圍腫瘤細胞的聚集生長，黏液性間質(至少占腫瘤體積10%)和浸潤性生長的不成熟樹突狀細胞均可提示診斷。多形性未分化肉瘤、低度惡性纖維黏液樣肉瘤和黏液炎性纖維母細胞肉瘤的局部形態與黏液性纖維肉瘤可有交叉，需鑒別[1]。多形性未分化肉瘤(以往稱為惡性纖維組織細胞瘤)可伴有黏液變性，但僅為小灶性，且蜿蜒、細長的薄壁血管不明顯。低度惡性纖維黏液樣肉瘤由形態溫和的纖維母細胞樣細胞組成，間質膠原與黏液互相交替，40%病例可見巨菊形團結構，免疫組化表達MUC4，遺傳學上形成FUS-CREB3L2或FUS-CREB3L1融合基因[4]。黏液炎性纖維母細胞肉瘤在黏液、炎癥及透明變性混合組成的背景中見散在分布神經節樣、R-S樣或病毒樣大細胞，核仁明顯，免疫組化常表達CD34[1]。

高級別黏液性纖維肉瘤中常可見低級別成分，后者常可見假脂肪母細胞，需與多形性脂肪肉瘤、黏液性脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤鑒別[1]。假脂肪母細胞胞質內空泡為吞噬的黏液，表現為與背景黏液一致的淡染小泡，而非透亮的脂肪滴。多形性脂肪肉瘤的診斷線索是找到多性形脂肪母細胞，其胞質內見大的融合性脂滴，可表達S-100。黏液性脂肪肉瘤由原始間葉細胞組成，見數量不等的脂肪母細胞，間質黏液樣，血管呈特征性的叢狀或分支狀，免疫組化表達S-100，遺傳學上形成FUS-DDIT3或EWSR1-DDIT3融合基因。去分化脂肪肉瘤由高分化脂肪肉瘤成分和去分化成分組成，去分化成分大部分為非脂肪源性肉瘤，少數為多性形脂肪肉瘤[4]。

目前，黏液性纖維肉瘤尚無特異性的免疫組化標記，部分腫瘤細胞SMA和(或)MSA陽性可提示局灶性肌纖維母細胞分化；脂肪染色、desmin和S-100等染色陰性有助于與其他軟組織惡性腫瘤進行鑒別[1]。

浸潤性生長是黏液性纖維肉瘤復發率高的重要原因之一。然而微小的浸潤灶和散在浸潤的腫瘤細胞在影像學檢查中和肉眼觀察時無法辨別，難免遇到切緣累及情況。現有研究結果對切緣與預后的關系存在分歧：有研究表明切緣狀態與患者預后無關，亦有研究支持切緣陽性患者的5年無復發生存率更低[5-8]。由于本實驗中的病例切緣均陰性，因此，切緣的預后價值有待進一步探討。

綜上所述，黏液性纖維肉瘤的臨床病理表現復雜且預后較差，診斷與鑒別診斷有一定難度。切緣狀態等臨床病理指標的預后價值有待深入探究。