椎管內髓外硬膜下室管膜瘤1例并文獻復習

吳燕妮，劉 慧

室管膜瘤常發生于腦室及脊髓內，位于椎管內髓外硬膜下(intradural extramedullary, IDEM)的室管膜瘤非常罕見。本文現報道徐州醫科大學附屬醫院診治的1例兒童IDEM室管膜瘤，并結合相關文獻，探討其臨床病理特征、診斷及鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患兒女，8歲，后背部疼痛不適3個月，近1個月出現雙下肢無力，不能行走，小便不能控制。全脊柱MRI顯示C3、C5-6水平，T1、T7-12水平椎管內IDEM結節狀、條片狀等T1等T2信號影，病灶邊界較清晰，信號欠均勻，脊髓明顯受壓、移位、變形，以胸段脊髓為著(圖1)。增強后病灶呈明顯較均勻強化。影像學考慮椎管內多發IDEM占位性病變，神經纖維瘤可能。臨床采用胸椎置管腫瘤切除術，術中見硬膜飽滿，腫瘤位于髓外硬膜內，呈暗紅色，質地稍韌，血供豐富，周圍脊髓受壓移位明顯，雙側脊神經被腫瘤包繞。顯微鏡下行胸段腫瘤完整切除，并切斷部分受累神經根。

圖1頸椎、胸椎多發性椎管內髓外硬膜下結節狀、條片狀異常信號影

1.2 方法術后標本經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，HE染色。免疫組化采用EnVision法染色。一抗包括GFAP、EMA、Syn、CD56、CAM5.2、PR、Olig2、NeuN，均購自福州邁新公司。

2 結果

2.1 眼觀標本較破碎，灰白、灰紅色，合計4 cm×3.8 cm×1.3 cm，質地稍軟。

2.2 鏡檢腫瘤細胞中等密度，瘤細胞形態較一致，核圓形或卵圓形，染色質細碎，可見較多圍繞血管的假菊形團形成(圖2)，包繞神經纖維；局部襯覆室管膜上皮，有些似腺樣形態(圖3)。部分區域腫瘤細胞密度明顯增高，核分裂活躍，有明顯的壞死(圖4)。

2.3 免疫表型GFAP(圖5)、Syn和CD56均陽性，EMA(圖6)灶陽性，CAM5.2、PR、Olig2、NeuN均陰性，Ki-67增殖指數10%～30%。

2.4 病理診斷室管膜瘤(WHO Ⅱ級)，部分為間變性室管膜瘤(WHO Ⅲ級)。

3 討論

室管膜瘤是一種生長緩慢，好發于兒童和青年的神經上皮腫瘤，除了好發于腦室外，約1/3起源于脊髓，是成人最常見的髓內腫瘤。脊髓腫瘤按發生部位可分為硬膜外(55%)和硬膜內(45%)，后者又可分為髓外腫瘤(40%)和髓內腫瘤(5%)[1]。神經纖維瘤、神經鞘瘤、脊膜瘤幾乎占硬膜內髓外腫瘤的60%，而髓內腫瘤中室管膜瘤和星形細胞瘤是主要類型，以成人為主，兒童少見。IDEM室管膜瘤發生率極低，目前英文文獻報道40例[2-7]，國內個案1例；其中女性31例，男性9例，兒童2例，多發性病變7例(表1)，多級別病變3例，本組1例屬于罕見的兒童IDEM伴多發性病灶及不同級別病變。

②③④⑤⑥圖2 腫瘤細胞排列呈菊形團結構圖3 襯覆室管膜上皮細胞,似腺樣結構圖4 腫瘤細胞密度高,伴壞死圖5 GFAP呈彌漫陽性,EnVision法圖6 EMA呈點灶狀陽性,EnVision法

表1 本例及文獻報道的7例椎管內髓外硬膜下室管膜瘤多發性病變的臨床資料

脊髓室管膜瘤的流行病學中，男女發病率基本相同[13]，但統計文獻報道IDEM室管膜瘤的典型患者是中年女性[8]，兒童患者少見。Duffau等[11]報道激素不足的理論，但卻無有效的評估手段證實。患者往往表現為相應脊髓節段神經受壓迫后引起的癥狀，如疼痛、肢體麻木、活動障礙、甚至是偏癱。本例患者因病灶廣泛，不僅出現一般的軀干疼痛，還出現行走障礙及小便失禁等情況。

IDEM室管膜瘤的好發部位和其他髓內的腫瘤部位差異無顯著性，易累及胸段，且大部分為單發，少數為多發[12]。目前文獻報道7例多節段IDEM室管膜瘤，其中僅本例為兒童。

影像學檢查常發現IDEM的占位性病變，邊界較清楚，有時會有囊性改變，呈中度至明顯強化，初步診斷通常為脊膜瘤、神經纖維瘤或神經鞘瘤等常見的髓外好發腫瘤，直接診斷該病較為困難。

IDEM室管膜瘤的組織學形態與一般的室管膜瘤相似，腫瘤界限清楚，細胞密度適中，核形態單一，核圓形或卵圓形，其經典特征是血管周假菊形團和室管膜真菊形團的形成[5]。間變型則在此基礎上出現細胞密度明顯增高，核分裂象活躍，常伴血管增生及壞死，可出現侵襲性生長。免疫組化標記大部分室管膜瘤細胞表達GFAP，明顯的GFAP反應見于假菊形團，EMA核旁點灶狀陽性。文獻報道大部分為WHOⅡ級的室管膜瘤，有1例為既有WHO Ⅱ級的室管膜瘤，又有WHO Ⅲ級的間變型室管膜瘤。還有1例為室管膜瘤合并星形細胞瘤。本例既有較溫和的Ⅱ級區域，又有典型的Ⅲ級特征。

鑒別診斷：(1)腺樣神經鞘瘤：一種含有類似于呼吸道、腸道或室管膜上皮的神經鞘瘤，臨床少見，鏡下特征為神經鞘瘤的背景中可見散在分布的大小和形態不一的腺樣結構，內襯立方形或柱狀腺上皮[11]。腺樣結構中免疫組化標記CK(AE1/AE3)、EMA、CgA均陽性，提示具有神經內分泌分化。(2)星形細胞瘤：缺乏典型的菊形團結構，免疫組化標記EMA陰性。(3)其他髓外好發腫瘤：從病變部位及影像學上極易診斷為神經纖維瘤等髓外腫瘤，應充分考慮IDEM室管膜瘤的可能性，并通過組織學明確診斷。

腫瘤完整的手術切除是有效的治療手段，但一些累及神經根，侵犯周圍組織的病變，往往不能完整清除，還需后期行輔助放療[6]。

顱內室管膜瘤起源于腦室壁、腦室周圍室管膜巢；脊髓室管膜瘤主要起源于脊髓中央管室管膜細胞。IDEM室管膜瘤的可能來源：(1)發生于異位的室管膜細胞；(2)一些室管

膜細胞可能在神經管閉合的過程中保留在其內[12]。本例屬于罕見的IDEM室管膜瘤，且呈多節段性(頸段、胸段多處病變)的兒童病例，病理形態多樣，表現為WHO Ⅱ級和 Ⅲ級，文獻未見報道。影像學直接診斷較為困難，可根據典型的室管膜瘤病理特點進行診斷，由于特殊的病變部位易造成誤診，因此應加強臨床、影像及病理醫師對該病的認識水平，及時做出診斷，為患者的治療提供可靠依據。