心包穿刺的診斷及治療

李天鵬

目前，由于心包穿刺手術技術經驗的累計，其危及生命的并發癥危險性通常不超過5%。但心包穿刺目前依然是一個十分危險的手術，一定要嚴格了解其適應證與禁忌證，展開科學的診斷。

一、心包穿刺術的診斷

（一）心包穿刺術的適應證

如果心包積液沒有心包壓塞，那么就不能夠算作穿刺指征。穿刺引流能夠搶救病人的生命、減輕心包壓塞癥狀，或者化驗心包的積液性質對治療與診斷有著較大的幫助的，都能夠展開心包穿刺，例如心臟換瓣術后延遲性心包填塞、原因不明的心包積液伴心包壓塞、心臟介入治療致心肌破裂、大血管或者心臟破裂心包積血（馬凡綜合征主動脈破裂、心肌梗死后心臟破裂）、外傷致心包積血、腫瘤性心包積液（淋巴癌、肺癌、乳腺癌等心包轉移）、感染性心包炎（阿米巴性、結核性、化膿性）等。

（二）心臟穿刺的禁忌證

心包穿刺的禁忌證有：病人煩躁不愿意配合的;心包積液不足，如果進行心臟穿刺則有可能會刺傷心肌的;正在接受抗凝，血小板、出血傾向不超過50×109/L。以下幾種情況如果進行心包穿刺則可能會使得病情惡化，或者無法改善血流動力學的：（1）少量心包滲出，如果積液量沒有超過20ml的;（2）急性創傷性心包出血，抽出血液的速度與血液流入心包腔中的速度相同;（3）包裹性滲液;（4）超聲心電圖示前心包無滲液;（5）手術后除纖維蛋白與液體外血凝塊充滿心包腔或者縱隔。繼發于主動脈瘤裂縫、心臟刺壁、撕裂所造成的急性心包出血，在心包放液后可以快速操作只是當做對需要進行主動脈或者心臟修補的外科心包探查術前的急診拖延時間的途徑。因為化膿性心包炎造成的壓塞病人一般使用外科引流來大量的引流，之外還能夠用于確定或者懷疑的結核性心包炎病人，方便可以把心包活檢標本予以組織學與細菌學的檢查。急性肺水腫與突然心室擴張是在緩解心臟壓塞后較少出現但是非常關鍵的并發癥，它的原因可能是在心室功能出現問題時，由于心包壓縮的緩解，突然加大的肺靜脈血流所造成的。

二、心包穿刺的治療方法

（一）術前準備

首先在手術前需要進行血液動力學的支持準備，例如靜脈內補充鹽水、血漿及血液。通過研究可知，在實驗性心臟壓塞中注射多巴酚丁胺與去甲腎上腺素能夠明顯的提升氧傳遞量與心排出量，進而減少組織缺氧的形成。同時，也能夠在實驗性心臟壓塞中利用硝普鈉、血管擴張劑等，利用減小體循環阻力來提升心排量。要防止使用β-腎上腺素阻滯劑，由于增強腎上腺素活性可以幫助維持病人的心排量，所以需要最大化的防治正壓通氣，它會減小心臟壓塞病人的心排量。

（二）病人的穿刺途徑與體位

在心包穿刺的過程中，需要保持病人的頭與胸的位置向上傾斜，如此就能夠提升滲出液向前下的淤積，雖然在穿刺中使用的進針位置多種多樣，但是一般都通過左肋弓與劍突的相交處，或者左第5肋間心濁音處里面1至2厘米的區域。在多個進針區域中十分安全的位置是劍突下方向，因為此處為胸膜腔外，能夠防止出現乳內動脈、心包、冠狀動脈等。

（三）進針

心包穿刺能夠在導管室中展開，通過X射線影響設備的定位，并利用穿刺針和心電圖V1導聯，如果碰到心肌時，就會形成P-R段抬高或者ST段抬高。例如在劍突下途徑中，把1根18號針通過旋塞閥安裝在注射器上，旋塞閥的側接口連接在換能器與測壓管上，通過其對心包壓力進行測量。金屬針體能夠添加上一根消毒的連接導線，和心電圖機的胸導聯連接在一起，并對心電圖進行持續的記錄。在穿刺時，如果心包的間隙很小，就能夠安全刺入。因為心包腔和穿刺針的成角小，所以使用負壓“寸移”推進的方式，能夠預防穿心肌，如果達到心包腔，則需要馬上停止推進，當然，使用沒有阻尼的換能器效果最好。按照本人的經驗，使用2-DE定位后，在床邊就能夠進行安全、有效的心包穿刺引流。現在，國外有很多醫護人員通過在B超直接引導下對心包進行穿刺，也就是B超探頭上添加穿刺針，按照B超明確穿刺的深度與方向。

（四）導管的使用以及心包液的處理

通過Seldinger導管法進行穿刺并放入硅膠管進行引流，這種方式目前得到了大量的使用。穿刺成功后需要把引導鋼絲J形軟端插進心包20cm深處。并通過粗擴張管跟隨指引鋼絲再進行一次擴展，并把6F擴展管添加在外導管中。通過鋼絲的指引在心包腔內進行插入。但是這個內容還是存在一些問題，例如對心臟的刺激較硬、導管花費較大。而在處理心包液時，需要從液體標準中進行抽樣，并把抽樣得到的液體內容予以細菌培養與生化檢查。

在心包穿刺后，很多病人都需要在監護病房展開24小時的觀察，以預防出現心臟壓塞反復出現的問題。在進行心包穿刺后，通過分析一次超聲心動圖能夠更好的明確心包與心臟在抽液后的表現。

三、結語

現在，心包穿刺術還是十分危險的技術方式，它的危險性超過冠狀動脈造影。外國一般通過心包穿刺術在心導管室中展開，例如2-DE與X線影響等，并把胸心外科醫生當作支撐。所以，現在的心包穿刺術還是需要一些有經驗、有資歷的高年資醫生予以操作，這樣才能夠防患于未然。