PiCCO聯合早期乳酸及乳酸清除率指導膿毒癥休克患者早期目標導向液體治療的應用價值

劉初銘 黃志敏 歐彩虹 陳瑞嬌 羅剛

【摘要】 目的 探討脈搏指示連續心排血量監測（PiCCO）聯合早期乳酸及乳酸清除率（LCR）指導膿毒癥休克患者早期目標導向液體治療（EGDT）的應用價值。方法 40例膿毒癥休克患者， 按照隨機數字表法分為對照組與研究組， 每組20例。對照組按照傳統中心靜脈壓（CVP）指導補液治療， 研究組根據患者在 PiCCO監測聯合早期乳酸及LCR指導下進行EGDT。比較兩組6 h液體復蘇總量、機械通氣時間、住院時間、液體復蘇6 h達標率、28 d病死率。結果 研究組6 h液體復蘇總量（2.17±0.89）L明顯多于對照組的（1.20±0.63）L， 機械通氣時間（7.73±2.18）d以及住院時間（14.40±2.52）d均短于對照組的（11.84±3.84）、（23.88±2.55）d， 差異具有統計學意義（P<0.05）。研究組液體復蘇6 h達標率95.00%明顯高于對照組的65.00%， 差異具有統計學意義（P<0.05）;但兩組的28 d病死率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 利用PiCCO聯合早期乳酸及LCR指導膿毒癥休克患者早期EGDT效果顯著， 且安全、準確和可靠。

【關鍵詞】 脈搏指示連續心排血量監測;乳酸;乳酸清除率;膿毒癥;休克;目標導向液體治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.001

【Abstract】 Objective? ?To discuss the application value of pulse indicator continuous cardiac output （PiCCO） combined with early lactate and lactate clearance rate （LCR） in guiding the treatment of septic shock patients with early goal-directed fluid therapy （EGDT）. Methods? ?A total of 40 septic shock patients were divided into control group and research group by random number table method， with 20 cases in each group. The control group was guided by traditional central venous pressure （CVP） for fluid replacement therapy， and the research group was guided by PiCCO monitoring combined with early lactic acid and LCR to conduct EGDT. The total amount of fluid resuscitation at 6 h， mechanical ventilation time， hospitalization time， compliance rate of fluid resuscitation at 6 h， and 28-d mortality were compared between the two groups. Results? ?The total amount of fluid resuscitation at 6 h （2.17±0.89） L of the research group was obviously higher than that of the control group （1.20±0.63） L， and mechanical ventilation time （7.73±2.18） d and hospitalization time （14.40±2.52） d were shorter than those of the control group （11.84±3.84） and （23.88±2.55） d. The difference was statistically significant （P<0.05）. The compliance rate of fluid resuscitation at 6 h 95.00% of the research group was obviously higher than that of the control group 65.00%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. But there was no statistically significant in 28-d mortality between the two groups （P>0.05）. Conclusion? PiCCO combined with early lactate and lactate clearance rate in guiding the treatment of septic shock patients with early goal-directed therapy is effective， safe， accurate and reliable.

【Key words】 Pulse indicator continuous cardiac output; Lactate; Lactate clearance rate; Sepsis; Shock; Goal-directed fluid therapy

膿毒癥屬于臨床常見的危重急癥， 其發病機制涉及全身炎癥網絡效應、微血管凝血及血管內皮細胞損傷等因素間的相互作用[1]。常引發多種嚴重并發癥， 如多器官功能障礙、感染性休克等， 其中以休克的現象較為常見， 若未得到及時有效的治療， 致死率高， 造成其整個家庭的不幸[2]。研究認為[3]， 針對膿毒癥休克患者， 如果在發病6 h內開展液體復蘇， 及時進行容量復蘇以恢復有效血容量， 是治療膿毒癥休克患者的基礎， 也是改善此類患者組織灌注和缺氧的前提。目前早期目標導向液體治療（Early goal-directed fluid therapy， EGDT）的治療效果已在國內外多名學者的研究中獲得認可， 然而研究中僅提出了監測EGDT的必要性， 卻尚未闡明有效的監測手段與目標[4]。脈搏指示連續心排血量（Pulse indicator continuous cardiac output， PiCCO）是臨床上公認的用于監測液體復蘇的方法， 但單一應用仍因創傷大而受到限制， 血乳酸作為反映組織氧代謝狀態的重要指標， 能使醫者掌握患者機體組織的灌注狀態， 指導液體復蘇;同時乳酸清除率（lactate clearance rate， LCR）也被證明是可用于膿毒癥休克早期復蘇的重要監測手段， 但至今尚未見有關三者聯合應用于指導膿毒癥休克患者早期EGDT的研究報道[5]。基于此， 本文現展開調查， 旨在為臨床對膿毒癥休克患者進行EGDT時選擇監測方法提供參考依據， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2019年8～12月入院就診的40例膿毒癥休克患者作為研究對象， 將患者按照隨機數字表法分為對照組與研究組， 各20例。研究組中女5例，?男15例;年齡22～66歲， 平均年齡（51.8±10.0）歲。對照組中女7例， 男13例;年齡21～68歲， 平均年齡（52.9±10.7）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究實施前已獲得院內醫學倫理委員會批準。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：①符合《血液病》中有關膿毒血癥的診斷標準[6];②年齡≥18歲;③符合2種或以上的全身炎癥反應標準;④患者處于休克狀態;⑤均簽署知情同意書者。排除標準：①心腦血管意外、中樞感染、傷寒、中毒性疾病等;②合并結締組織和惡性腫瘤疾病者;③家屬不同意參加本實驗者;④無法留置中心靜脈導管或不能接受大劑量液體復蘇者。

1. 3 方法

1. 3. 1 指導方法 所有患者在實施監測前均應進行詳細檢查， 檢查患者的生命體征， 并遵循操作指南進行適當的治療。對照組患者僅在中心靜脈壓監測下進行EGDT;研究組患者采用PiCCO監測， 患者仰臥， 經深靜脈導管以顱內或鎖骨下靜脈為穿刺部位。PiCCO導管穿過股動脈， 導管電機通過PiCCO模塊連接到監護儀， 深靜脈監測中心靜脈壓力端連接到PiCCO溫度傳感器。根據通過肺熱稀釋方法測量的PiCCO監測結果， 主要包括心排指數（cardiac output index， CI）、胸腔內血容積指數（intrathoracic blood volume index， ITBVI）、全心舒張末期容積指數（global end diastolic volume index， GEDVI）、每搏量變異（stroke volume variation， SVV）、外周血管阻力指數（systemic vascular resistance index， SVRI）、血管外肺水指數（extravascular lung water index， EVLWI）;同時收集患者血清， 送檢乳酸水平， LCR=（初始乳酸值-當前乳酸值）/初始乳酸值×100%， 指導患者EGDT。乳酸的測量均開始于液體治療啟動時， 每小時重復1次， 直至復蘇達標， 或6 h的治療結束。

1. 3. 2 目標導向液體治療 對照組根據傳統中心靜脈壓水平指導補液治療， 當中心靜脈壓<8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時積極補液;中心靜脈壓>12 mm Hg時限制液體輸注， 并給予利尿劑。6 h治療目標：中心靜脈壓水平控制在8～12 mm Hg;平均動脈壓（MAP）≥65 mm Hg;尿量≥0.5 ml/（kg·h）。

研究組根據患者在 PiCCO監測聯合早期乳酸及LCR指導下進行EGDT。EVLWI<3 ml/kg， GEDVI<680 ml/m2?和（或）ITBVI<850 ml /m2 時積極補液;EVLWI<7 ml/kg，?而GEDVI>800 ml/m2 和（或）ITBVI>1000 ml/m2時， 限制液體的輸入;LCR<10%積極補液， ≥10%限制補液;血乳酸>2 mmol/L積極補液， ≤2 mmol/L限制補液。6 h治療目標：CI>3.0 L/（min·m2）;GEDVI維持在680～800 ml/m2和（或）ITBVI維持在850～1000 ml/m2;EVLWI<7 ml/kg;MAP≥65 mm Hg;尿量≥0.5 ml/（kg·h）;LCR≥10%或血乳酸≤2 mmol/L完成液體復蘇。

1. 4 觀察指標 觀察比較兩組6 h液體復蘇總量、機械通氣時間、住院時間、液體復蘇6 h達標率、28 d 病死率。

1. 5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組6 h液體復蘇總量、機械通氣時間、住院時間比較 研究組6 h液體復蘇總量（2.17±0.89）L明顯多于對照組的（1.20±0.63）L， 機械通氣時間（7.73±2.18）d以及住院時間（14.40±2.52）d均短于對照組的（11.84±3.84）、（23.88±2.55）d， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組液體復蘇6 h達標率及28 d病死率比較 研究組液體復蘇6 h達標率95.00%明顯高于對照組的65.00%， 差異具有統計學意義（P<0.05）;但兩組的28 d病死率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

膿毒癥是指由多種疾病引起的細菌感染， 進而導致全身性炎癥反應的臨床綜合征， 此類患者常因肝臟清除能力與代謝功能障礙， 降低對乳酸的分解能力， 導致乳酸在體內瘀滯， 從而出現休克癥狀[7]。2001年Rivers在研究中表示， 對于膿毒癥休克患者需盡早實施科學的容量管理， 并提出早期EGDT能更好地指導患者的液體復蘇， 若能在感染后6 h內恢復目標， 28 d死亡率可從49.2%降至33.3%， 60 d病死率能從56.9%降低至44.3%[8]。但如何科學的指導EGDT目前仍缺乏安全、有效且統一的監測手段。

目前在嚴格的臨床實踐中認識到PiCCO在液體復蘇中的重要性， 其可用于評估體積狀態并預測體積和反應性， 但PiCCO無法評估心臟舒張功能， 體積反應性的SVV評估將會受機械通氣、無心律失常和其他條件的影響， 且合并基礎心臟疾病或心肌損傷伴心功能不全時PiCCO監測評估容量狀態有其局限性[9];血乳酸與LCR均被學者研究證實可用于感染性休克復蘇的指導目標， 但很多膿毒癥患者血乳酸水平受兒茶酚刺激程度的影響， 在這種情況下， 乳酸水平升高是代謝壓力的表現， 且老年合并肝臟功能不全時也可見血乳酸的升高[10， 11]。由此， 單一的PiCCO或血清乳酸值， 均可受多種因素而影響臨床對于膿毒癥休克患者復蘇狀態評估的準確性。本研究嘗試將PiCCO和早期乳酸及LCR組合， 作為膿毒癥休克早期EGDT的指導目標， 結果顯示：研究組6 h液體復蘇總量（2.17±0.89）L明顯多于對照組的（1.20±0.63）L， 機械通氣時間（7.73±2.18）d以及住院時間（14.40±2.52）d均短于對照組的（11.84±3.84）、（23.88±2.55）d， 差異具有統計學意義（P<0.05）。研究組液體復蘇6 h達標率95.00%明顯高于對照組的65.00%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。提示本文將PiCCO和早期乳酸及LCR組合監測作為膿毒癥休克早期復蘇的指導目標， 能夠從2個方面綜合指導患者液體復蘇， 一方面為全身的氧供需平衡， 另一方面為微觀的細胞代謝的改善， 既可減少PiCCO與乳酸兩項指標自身影響因素的干擾， 也可從更加全面的角度評估早期EGDT的效果[12]。但兩組的28 d病死率比較差異無統計學意義（P>0.05）， 考慮可能與本研究樣本量偏小有關。

綜上所述， 在膿毒癥休克早期EGDT過程中使用PiCCO和早期乳酸及LCR組合監測的方式， 可準確評估患者的容量狀態、容量響應和功能， 避免因液體治療不當引起的不良事件， 對膿毒癥休克的治療非常重要， 是一種準確且有效的指導方法。

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[收稿日期：2020-01-17]