圍絕經(jīng)期女性甲狀腺功能與冠心病及其嚴(yán)重程度的相關(guān)性

陳麗妹，趙洛沙

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

冠心病(coronary heart disease，CHD)近年來(lái)發(fā)病率及死亡率均持續(xù)升高，已成為我國(guó)主要威脅居民健康疾病之一[1]。流行病學(xué)調(diào)查提示，絕經(jīng)后的女性冠心病發(fā)病率明顯增加[2]，這可能與失去雌激素保護(hù)作用相關(guān)。圍絕經(jīng)期是女性卵巢功能減退，多種激素水平下降的一段特殊時(shí)期，一般發(fā)生在39～51歲，以頻繁出現(xiàn)不規(guī)則月經(jīng)或者絕經(jīng)3～12個(gè)月為起點(diǎn)，持續(xù)大約4 a。多項(xiàng)研究表明，甲狀腺功能與冠心病密切相關(guān)[3-5]。因此，探討圍絕經(jīng)期女性甲狀腺功能與冠心病的相關(guān)性很有必要，但是該方面的相關(guān)性研究尚未見報(bào)道。本研究擬探討圍絕經(jīng)女性甲狀腺功能與冠心病及嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2018年6月至2019年6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的擬診為冠心病的165例圍絕經(jīng)期女性，年齡40～57歲，均經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，經(jīng)多體位透視對(duì)冠狀動(dòng)脈重要血管進(jìn)行評(píng)估，以冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%為冠心病。2名有經(jīng)驗(yàn)的專家對(duì)冠脈造影結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)算Gensini評(píng)分，從而對(duì)冠脈病變程度進(jìn)行量化。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重肝、腎疾病；(2)既往甲狀腺疾病史；(3)服用他汀、胺碘酮、碳酸鋰、優(yōu)甲樂(lè)等藥物史；(4)既往行冠脈支架植入、球囊擴(kuò)張、搭橋；(5)肥厚性心肌病、擴(kuò)張性心肌病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病；(6)資料不全。

1.2 研究方法收集165例圍絕經(jīng)期女性患者的一般資料：年齡、絕經(jīng)年齡、高血壓、糖尿病史、吸煙史；于患者入院第2天清晨空腹抽取肘靜脈血，使用羅氏全自動(dòng)生化分析儀combas 8000系列統(tǒng)一檢測(cè)，并收集入選患者的游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)等指標(biāo)。甲狀腺功能正常值參考范圍分別為：FT33.28～6.47 pmol·L-1；FT47.90～18.40 pmol·L-1；TSH 0.56～5.91 μIU·mL-1。

1.3 冠狀動(dòng)脈病變程度評(píng)估采用Gensini評(píng)分量化冠狀動(dòng)脈病變情況：無(wú)狹窄計(jì)0分，≤25%狹窄計(jì)1分，26%～50%狹窄計(jì)2分，51%～75%狹窄計(jì)4分，76%～90%狹窄計(jì)8分，91%～99%狹窄計(jì)16分，100%狹窄計(jì)32分。將冠脈狹窄分值乘以該冠脈分支所對(duì)應(yīng)系數(shù)，分別為左主干病變× 5；前降支病變：近段×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段×1；回旋支病變：近段×2.5；鈍緣支、遠(yuǎn)段×1；右冠狀動(dòng)脈病變：近、中、遠(yuǎn)和后降支×1。總積分為各分支積分之和。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)本研究中有1例低T3綜合征患者，有冠心病，Gensini評(píng)分為52分，排除在本研究之外。將余164例非低T3綜合征患者根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為非冠心病組(110例)和冠心病組(54例)。兩組年齡、糖尿病史、高血壓病史、吸煙史、絕經(jīng)與否、TSH、FT4、HbA1c、Scr、TC、HDL、LDL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組FT3、TG、Gensini評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：TSH—促甲狀腺激素；FT3—游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4—游離甲狀腺素；HbA1c—糖化血紅蛋白；Scr—血肌酐；TC—總膽固醇；TG—甘油三酯；HDL—高密度脂蛋白；LDL—低密度脂蛋白。

2.2 圍絕經(jīng)期患者冠心病危險(xiǎn)因素的多因素分析在非低T3綜合征的圍絕經(jīng)期患者中，以有無(wú)冠心病為因變量(有=1，無(wú)=0)，適當(dāng)放開檢驗(yàn)水準(zhǔn)，取單因素回歸分析中P<0.05的HbA1c、FT3、TG、HDL為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果示，F(xiàn)T3是冠心病的保護(hù)因素(OR=0.335，95% CI：0.166～0.677)，TG是冠心病的危險(xiǎn)因素(OR=1.545，95% CI：1.007～2.371)。見表2。

2.3 甲狀腺功能與Gensini 評(píng)分及血脂的相關(guān)性運(yùn)用Spearman秩相關(guān)分析甲狀腺功能與冠心病組Gensini評(píng)分及血脂的相關(guān)性，結(jié)果示，Gensini評(píng)分與FT3呈負(fù)相關(guān)(r=-0.488，P<0.05)，與FT4、FSH無(wú)相關(guān)性。血脂與甲狀腺功能無(wú)相關(guān)性。見表3。

表2 圍絕經(jīng)期冠心病患者的多因素回歸分析

注：HbA1c—糖化血紅蛋白；FT3—游離三碘甲狀腺原氨酸；TG—總膽固醇；HDL—高密度脂蛋白。

表3 甲狀腺功能與Gensini 評(píng)分及血脂的相關(guān)性

注：FT3—游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4—游離甲狀腺素；TSH—促甲狀腺素；TC—總膽固醇；TG—甘油三酯；HDL—高密度脂蛋白；LDL—低密度脂蛋白。

3 討論

圍絕經(jīng)期是女性的一個(gè)特殊時(shí)期，絕經(jīng)期前女性冠心病發(fā)病率較男性低，絕經(jīng)后發(fā)病率明顯上升，這可能與雌激素水平下降，對(duì)心血管保護(hù)作用減弱有關(guān)。作為冠心病發(fā)病率改變的過(guò)度時(shí)期，圍絕經(jīng)期女性越來(lái)越受到廣泛關(guān)注。

甲狀腺激素對(duì)心臟有重要的作用，包括正性肌力作用、增加心臟的輸出量、降低外周的血管阻力等。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，甲狀腺激素可以影響心肌細(xì)胞的形態(tài)和表型，在心肌梗死后甲狀腺素可抑制心臟重塑、炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡[6]。甲狀腺激素可能是通過(guò)基因組以及非基因組介導(dǎo)效應(yīng)，從而影響心肌收縮力、舒張功能、心率、體循環(huán)阻力。甲狀腺激素影響心血管系統(tǒng)的細(xì)胞及分子機(jī)制如下：甲狀腺激素核受體(thyroid hormone receptors，TRs)及甲狀腺激素反應(yīng)元件(thyroid hormone responseelements，TREs)能相互結(jié)合，多見的為異源二聚體，能夠介導(dǎo)正向調(diào)控基因啟動(dòng)子區(qū)域的轉(zhuǎn)錄。三碘腺苷是唯一一種能進(jìn)入肌肉細(xì)胞的腺苷酸。在缺乏T3時(shí)，TRs能負(fù)調(diào)控基因，如β-肌球蛋白重鏈和受磷蛋白。心肌細(xì)胞內(nèi)鈣循環(huán)的過(guò)程是由T3以及TRs結(jié)合后表達(dá)的基因調(diào)控，可以增強(qiáng)心肌收縮以及舒張能力。T3對(duì)血管活性的影響是通過(guò)參與血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性和更新過(guò)程，T3通過(guò)調(diào)節(jié)血管對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的反應(yīng)影響外周動(dòng)脈的阻力[7]。

本研究中行冠脈造影的圍絕經(jīng)期女性有72例患者Gensini評(píng)分為0，這可能與隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們對(duì)自身健康日益重視相關(guān)，尤其圍絕經(jīng)期女性可出現(xiàn)一系列與冠心病表現(xiàn)相似的圍絕經(jīng)期綜合征癥狀，而該時(shí)期女性雌激素保護(hù)作用仍然存在，因此，大多圍絕經(jīng)期女性冠脈病變程度較輕。

本研究中一般資料對(duì)比性分析發(fā)現(xiàn)TG在冠心病組和非冠心病組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，回歸分析發(fā)現(xiàn)TG是冠心病危險(xiǎn)因素。TG水平與冠心病相關(guān)性研究較多，大多認(rèn)為高TG水平是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與預(yù)后不良相關(guān)[8-9]。甲狀腺功能可影響血脂水平[10-11]。本研究排除降脂藥物影響后，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)冠心病組甲狀腺功能與血脂無(wú)相關(guān)性，這可能與雌激素水平有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)雌激素能夠影響血脂水平，圍絕經(jīng)期女性TG水平有升高趨勢(shì)，TG是冠心病的危險(xiǎn)因素[12]。但本研究中測(cè)定雌激素水平的患者較少，未能進(jìn)行相關(guān)研究，這提示心內(nèi)科臨床醫(yī)生對(duì)圍絕經(jīng)期女性激素水平關(guān)注度不夠。

低T3綜合征近年來(lái)也愈加受臨床醫(yī)生關(guān)注，該綜合征是指血清FT3降低和/或T3降低，F(xiàn)T4和T4正常或偏低，而TSH正常，且臨床上無(wú)甲狀腺功能減退表現(xiàn)的一組綜合征，一般出現(xiàn)于非甲狀腺疾病情況下。在病理生理學(xué)方面，一般認(rèn)為是甲狀腺素脫碘酶產(chǎn)生氧化應(yīng)激干擾，可能對(duì)甲狀腺素活性造成增強(qiáng)或減弱作用。低T3綜合征與多種心血管疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，涉及心力衰竭、心房顫動(dòng)、穩(wěn)定型心絞痛等，且是不良預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一[13]。本研究中存在1例低T3綜合征患者，且Gensini評(píng)分52分，因例數(shù)較少，未行低T3綜合征與冠心病的相關(guān)分析。但研究提示在慢性心血管疾病如心力衰竭、缺血性心臟病等時(shí)，患者可出現(xiàn)代謝改變，易出現(xiàn)低T3綜合征，而低T3綜合征又能進(jìn)一步損害心血管功能。因此，臨床上需要注意冠心病合并低T3綜合征的情況。

有研究表明，T3水平降低與冠心病嚴(yán)重程度相關(guān)[14-15]。也有研究表明，正常FT3范圍內(nèi)，冠心病的發(fā)生與FT3水平降低有關(guān)，且較低的FT3水平與Gensini評(píng)分獨(dú)立相關(guān)[16]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)600例隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)低T3綜合征組冠心病的發(fā)病率高于甲狀腺功能正常組，且冠脈病變程度更重，預(yù)后更差[17]。本研究探討圍絕經(jīng)期女性甲狀腺功能與冠心病相關(guān)性時(shí)，排除低T3綜合征的影響，對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)冠心病組與非冠心病組FT3差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且冠心病組較非冠心病組FT3水平明顯降低；多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3是冠心病的保護(hù)因素(OR=0.335，95% CI：0.166～0.677)；相關(guān)分析顯示，非低T3綜合征中圍絕經(jīng)女性冠心病Gensini 評(píng)分與FT3呈負(fù)相關(guān)(r=-0.488，P<0.05)，這與既往研究相符。本研究提示在非低T3綜合征的圍絕經(jīng)期女性患者中，F(xiàn)T3水平與冠心病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，F(xiàn)T3減低可能是影響冠心病發(fā)病的因素之一。

綜上所述，在非低T3綜合征的圍絕經(jīng)期女性中，F(xiàn)T3與冠心病及其嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。FT3減低可能是影響冠心病發(fā)病的因素之一。在圍絕經(jīng)期冠心病患者中檢測(cè)甲狀腺功能具有十分重要的臨床意義。本研究的局限性在于為回顧性橫斷面觀察性研究，可能存在偏倚，缺乏長(zhǎng)期隨訪。另外，本研究樣本例數(shù)較少，研究結(jié)果具有一定的局限性，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探究。