原發(fā)性膽汁反流性胃炎的臨床特征

汪秀梅，羅金鍵，王康康

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450007)

十二指腸胃反流是機(jī)體存在的一種生理現(xiàn)象，過(guò)多的十二指腸胃反流可致胃黏膜損傷，稱為膽汁反流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)。BRG是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病，占胃炎總數(shù)的12.3%～16.4%。發(fā)生于非手術(shù)胃的BRG，稱為原發(fā)性膽汁反流性胃炎(primary bile reflux gastritis，PBRG)；發(fā)生于胃幽門(mén)手術(shù)后過(guò)多膽汁反流引起的胃炎，稱為繼發(fā)性BRG。繼發(fā)性BRG可導(dǎo)致胃黏膜腸化、萎縮和不典型增生等病理改變[1]，目前相關(guān)研究已較多。本研究旨在探討PBRG的內(nèi)鏡下表現(xiàn)、病理特征及與幽門(mén)螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)感染的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2018年1月在鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院消化內(nèi)科行胃鏡檢查診斷為PBRG的230例患者為觀察組，其中男112例，女118例，年齡16～80歲，平均(41.3±12.6)歲。隨機(jī)選取245例非膽汁反流性慢性胃炎患者為對(duì)照組，其中男120例，女125例，年齡16～80歲，平均(40.90±13.7)歲。所有患者均接受C13呼氣試驗(yàn)、快速尿素酶試驗(yàn)及組織病理學(xué)染色(改良Giemsa染色)3種方法行HP檢測(cè)，胃鏡下取活檢行病理活組織學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腹部手術(shù)史者；(2)嗜酒者或近4周曾用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑及非甾體類抗炎藥者；(3)合并結(jié)蹄組織疾病及器官功能不全者；(4)合并占位性疾病者及慢性肝、膽、胰病史，發(fā)熱、便血者。所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 胃鏡及組織病理學(xué)檢查術(shù)前對(duì)所有患者均建立靜脈通道，吸氧，緩慢靜脈注射芬太尼(商品名：瑞芬太尼，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))0.5～1.0 μg·kg-1及丙泊酚(商品名：得普利麻，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn))1～2 mg·kg-1，達(dá)鎮(zhèn)靜效果后由有經(jīng)驗(yàn)的消化專科醫(yī)生采用Olym pus GIF H 260電子胃鏡進(jìn)行檢查。輕柔插鏡，適當(dāng)注氣，邊進(jìn)鏡邊觀察，鏡頭進(jìn)入胃后先觀察胃底、胃體黏液湖及附壁黏液顏色，進(jìn)鏡至胃竇觀察胃黏膜炎癥情況(重點(diǎn)觀察胃竇黏膜充血、出血點(diǎn)/斑、糜爛、血管透見(jiàn))、膽汁反流及幽門(mén)口收縮功能，觀察不少于1 min；進(jìn)鏡至十二指腸降部邊退鏡邊觀察，最后分別從胃竇、胃體部各取活檢1塊行快速尿素酶檢查，另從胃竇部取活檢2塊行改良Giemsa染色。采集患者靜脈血，采用ELISA定量檢測(cè)法行胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ(PGⅠ/PGⅡ ratio，PGR)檢測(cè)(PGR<6為降低)。病理組織檢查：按照新悉尼標(biāo)準(zhǔn)觀察Hp、慢性炎癥、淋巴濾泡形成、萎縮、腸化等情況[2]。

1.3 Hp檢查以C13呼氣試驗(yàn)、快速尿素酶試驗(yàn)和組織病理學(xué)檢查3種方法對(duì)患者進(jìn)行Hp檢測(cè)，3種檢測(cè)方法中任意1種陽(yáng)性者判定為Hp感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Hp感染率及PGR下降率觀察組的Hp感染率為52.2%(120/230)，對(duì)照組為53.5%(131/245)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的PGR下降率為26.1%(60/230)，對(duì)照組為6.1%(15/245)，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理情況觀察組胃黏膜充血和糜爛、萎縮、腸化發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理情況比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

3 討論

PBRG在臨床上發(fā)病率較高，膽汁從膽囊排入十二指腸和其他腸液混合，通過(guò)幽門(mén)，逆流至胃，刺激胃黏膜，出現(xiàn)胃黏膜的炎癥改變[2-3]。患者常以反酸、燒心、腹脹、腹痛為主，病情頑固，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的工作及生活，并造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，及時(shí)診斷及治療至關(guān)重要。目前尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，臨床上主要診斷方法為臨床癥狀聯(lián)合輔助檢查[4-6]。

研究顯示，膽汁反流會(huì)造成胃黏膜損傷[7]。近年來(lái)臨床上對(duì)PBRG的研究較多，多從黏膜病理及Hp角度進(jìn)行分析。本研究引入了近年來(lái)研究較多的萎縮性胃炎及胃癌新的預(yù)測(cè)方法，即胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ及PGR測(cè)定，多方面探討膽汁反流對(duì)胃黏膜的影響。研究顯示，膽汁酸可與胃黏膜表面的主細(xì)胞表達(dá)的M3受體相結(jié)合，共同導(dǎo)致胃黏膜損傷發(fā)生，隨著疾病的進(jìn)展，可導(dǎo)致局部免疫反應(yīng)的異常激活，導(dǎo)致萎縮及腸上皮化生出現(xiàn)[8-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組胃黏膜充血和糜爛、腸化、萎縮的發(fā)生率較對(duì)照組均升高，觀察組PGR下降率高于對(duì)照組，說(shuō)明組織學(xué)聯(lián)合血液學(xué)可進(jìn)一步提高胃黏膜病變程度的診斷率，今后有望采取更多的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法動(dòng)態(tài)觀察胃黏膜損害情況。

本研究推測(cè)膽汁反流的發(fā)生可能與胃動(dòng)力、飲食習(xí)慣、精神因素及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)異常等有較大關(guān)系，其機(jī)制可能是各種相關(guān)因素導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)功能失調(diào)，胃腸激素分泌異常，正常的胃腸節(jié)律被打亂，嚴(yán)重影響上消化道的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致幽門(mén)功能失調(diào)而引起膽汁反流。對(duì)于膽汁反流與Hp的關(guān)系目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一定論，研究結(jié)果有較大差異。膽汁反流破壞了胃黏膜的pH梯度在上皮細(xì)胞表面、胃黏液層下的中性環(huán)境，使H+回滲增加，黏液層pH降低，致使不耐酸又易被膽鹽破壞的Hp難于生長(zhǎng)。本研究顯示膽汁反流與Hp感染無(wú)明顯相關(guān)性，可能因?yàn)榕R床樣本量較少，有待進(jìn)一步研究。