舌咽神經(jīng)阻滯治療對胃食管反流病致咽期吞咽障礙的臨床療效

楊俊鋒，王留根，李和平，付偉鋒，趙幸娜，曾西

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

吞咽障礙是多病因所致的一種臨床癥狀，不同疾病所致的吞咽障礙其特點(diǎn)各有不同。胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是一種消化道動力障礙性疾病，其癥狀不僅局限于消化道，還可累及消化道外的咽喉、氣道[1]，主要發(fā)病機(jī)制是反流物對食管、咽喉等黏膜攻擊作用的結(jié)果[2]。王其彰、林漫鵬認(rèn)為：胃食管反流應(yīng)列為間歇性吞咽障礙的一種病因，在中至重度GERD患者中，吞咽障礙是一種常見癥狀，發(fā)生率可高達(dá)46.8%，并指出其研究對于GERD引起吞咽障礙的問題是迄今最有力的證據(jù)[3-4]。GERD引起的酸性反流物長期刺激咽喉部，可導(dǎo)致位于雙側(cè)咽壁的舌咽神經(jīng)叢損傷[5]，出現(xiàn)吞咽費(fèi)力、進(jìn)食哽咽感、進(jìn)食時間延長、飲水嗆咳等吞咽障礙癥狀。GERD導(dǎo)致的吞咽障礙若長期得不到有效治療，會引起營養(yǎng)不良、脫水、誤吸性肺炎、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者甚至發(fā)生窒息、死亡。本研究對GERD導(dǎo)致的咽期吞咽障礙采用舌咽神經(jīng)阻滯技術(shù)治療，探討其治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2016年4月至2018年4月收治的50例GERD合并吞咽障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》概述為指導(dǎo)，符合GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡30～55歲；(3)經(jīng)肌電圖證實(shí)舌咽神經(jīng)損傷；(4)經(jīng)食道測壓和吞咽造影檢查證實(shí)存在咽期吞咽障礙；(5)高級腦功能正常，能配合治療；(6)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱CT或/和MRI檢查發(fā)現(xiàn)患有腦血管病；(2)臨床評估及吞咽光造影檢查發(fā)現(xiàn)認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期障礙；(3)合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如阿爾茨海默病、腦外傷、帕金森病等；(4)食管占位及嚴(yán)重肝腎功能衰竭；(5)主觀不愿接受神經(jīng)阻滯治療和精神異常等。采用隨機(jī)數(shù)表法將上述患者分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組男12例，女13例，年齡32～50歲，平均(39.8±7.5)歲，病程(5.1±1.5)個月；對照組男14例，女11例，年齡33～50歲，平均(40.5±5.6)歲，病程(5.7±1.6)個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組 接受綜合吞咽康復(fù)功能訓(xùn)練，包括改變生活方式，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練等。

1.2.2觀察組 除接受與對照組相同的基礎(chǔ)康復(fù)治療外，還接受舌咽神經(jīng)阻滯治療，具體操作方法如下。患者去枕仰臥位，頭部轉(zhuǎn)向阻滯側(cè)的對側(cè)，在下頜角后緣和乳突尖連線的中點(diǎn)(莖突)處，常規(guī)皮膚消毒后將22號3.8 cm穿刺針裝在5 mL注射器上，在莖突處垂直于皮面進(jìn)針，刺入皮膚和皮下組織，推進(jìn)穿刺針直至觸及莖突的骨質(zhì)，然后后退穿刺針，并從莖突前繼續(xù)推進(jìn)穿刺針，穿刺針越過莖突后繼續(xù)前進(jìn)0.5～1.0 cm，輕輕回抽無血液或腦脊液流出，即可注入阻滯藥物[20 g·L-1利多卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023777)1 mL、維生素B12注射液(國藥集團(tuán)榮生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020633)500 μg、地塞米松磷酸鈉注射液(鄭州卓峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020055)2 mg制成的混合液[6]]，注射完畢后退出針頭，無菌棉球輕壓注射部位5 min，該治療操作即完成。舌咽神經(jīng)阻滯成功的表現(xiàn)為阻滯側(cè)舌后1/3味覺消失，舌根及咽峽區(qū)痛覺消失，咽肌收縮力弱，泌涎障礙和霍納綜合征(瞳孔縮小、上瞼下垂、結(jié)膜充血、面部少或無汗等表現(xiàn))等[7-8]。此后每次操作同上，根據(jù)需要調(diào)整藥物及用量，每日左右交替進(jìn)行阻滯1次，共注射10次。

1.3 療效觀察指標(biāo)記錄兩組患者入院時及治療10 d后各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，具體記錄項(xiàng)目包括進(jìn)食時長、吞咽時表面肌電活動總值、嗆咳程度。使用表面肌電圖(surface electromyography，sEMG)通過評定頦下肌群和舌骨下肌群等表淺肌群檢測咽期吞咽過程中電極下廣泛范圍的肌電活動總和[9-10]。采用日本光電工業(yè)株式會社2016年生產(chǎn)的型號為MEB-2306C的4通道肌電誘發(fā)電位儀進(jìn)行表面肌電圖檢查，選用直徑為10 mm的電極，相距10 mm，每個電極均配備1個參考電極，置于被檢的一側(cè)頦下肌群、舌骨下肌群，分別測定患者治療前后空吞咽、飲水5 mL、進(jìn)食稠糊3 mL 3種吞咽模式肌電活動的表面肌電數(shù)值總和并記錄分析。使用洼田飲水試驗(yàn)評定嗆咳程度。洼田飲水試驗(yàn)：Ⅰ級，即可一次性喝完，無嗆咳；Ⅱ級，即分2次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級，即能一次性喝完，但有嗆咳；Ⅳ級，即分2次以上喝完，且有嗆咳；Ⅴ級，即常常嗆咳，難以全部喝完。Ⅰ級為治愈，Ⅱ級為有效，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級為無效。總有效率=治愈率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)食時長治療前，兩組進(jìn)食時長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組進(jìn)食時長均較治療前縮短，且觀察組短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后進(jìn)食時長比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.2 表面肌電活動總和數(shù)值治療前，兩組空吞咽、飲水5 mL、進(jìn)食稠糊3 mL 3種吞咽模式的表面肌電活動總和數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組空吞咽、飲水5 mL、進(jìn)食稠糊3 mL 3種吞咽模式的表面肌電活動總和數(shù)值均較治療前升高，且觀察組空吞咽、飲水5 mL、進(jìn)食稠糊3 mL 3種吞咽模式的表面肌電活動總和數(shù)值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后表面肌電活動總和數(shù)值比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.3 治療效果治療前患者均處于Ⅲ～Ⅳ級。治療后，觀察組治愈5例，有效16例，無效4例，總有效率為84.0%(21/25)；對照組治愈0例，有效13例，無效12例，總有效率為52.0%(13/25)。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

GERD是胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管及咽喉、氣管等食管外組織，進(jìn)而引發(fā)一系列不適癥狀和/或食管黏膜病理改變的一類臨床狀態(tài)[11]，為臨床常見病，在全球總體人群中發(fā)病率達(dá)20%，在我國發(fā)病率為5%～10%[12-13]，其典型癥狀是胃灼熱和反流，可伴隨食管外癥狀，如吞咽障礙、咽喉部疼痛、咽異物感、咽喉部鄰近神經(jīng)纖維變性疾病等，即GERD相關(guān)食管外癥狀[14]。GERD的食管內(nèi)pH<4，與吞咽困難的發(fā)生有非常顯著的相關(guān)性(88.6%)[4]。李蘭等[15]報道，反流性疾病引起的吞咽障礙普遍存在，其導(dǎo)致的吞咽困難發(fā)病率高達(dá)80%。反流物長期刺激咽喉部可導(dǎo)致咽喉部神經(jīng)、肌肉出現(xiàn)一系列病理生理變化，出現(xiàn)以聲音嘶啞、進(jìn)食費(fèi)力、進(jìn)食時間延長、飲水嗆咳等咽期表現(xiàn)為主的吞咽功能障礙。

本研究結(jié)果顯示，給予觀察組患者舌咽神經(jīng)阻滯治療，相對于對照組治療時間縮短；兩組患者吞咽過程中表面肌電活動總值較治療前改善，觀察組肌電活動更為明顯，肌肉耐力改善較好，觀察組總有效率優(yōu)于對照組。研究提示，舌咽神經(jīng)阻滯治療對GERD患者咽期吞咽功能的提高作用明顯優(yōu)于對照組，能顯著縮短進(jìn)食時長，提高咽肌力量和吞咽啟動速度，減少嗆咳、咽部殘留及誤吸的發(fā)生，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量，提高患者的生活水平及治療信心。

神經(jīng)阻滯治療技術(shù)是用化學(xué)或物理方法精確地阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，終止疼痛惡性循環(huán)的治療方法，是目前公認(rèn)的成熟的針對周圍神經(jīng)損傷有效的治療技術(shù)[8]，廣泛適用于臨床各種痛性、非痛性疾病的診療，療效可靠。GERD的各種消化道外癥狀都是迷走神經(jīng)功能失調(diào)或調(diào)節(jié)障礙的結(jié)果，且針對迷走神經(jīng)功能紊亂引起GERD致咽期吞咽障礙等諸多表現(xiàn)的患者，應(yīng)以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能為主[16]。舌咽神經(jīng)阻滯時局麻藥彌散作用于咽叢的迷走神經(jīng)分支[17-18]，通過抑制神經(jīng)細(xì)胞膜的鈉離子通道起到阻斷迷走神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)的作用，減少胃液分泌，減輕胃食管反流以及反流物對舌咽神經(jīng)刺激引起的損傷，從而減輕吞咽障礙，利于吞咽功能恢復(fù)。

通過本研究得出結(jié)論，GERD患者出現(xiàn)舌咽神經(jīng)損傷導(dǎo)致咽期吞咽障礙，出現(xiàn)進(jìn)食時間延長、飲水嗆咳等表現(xiàn)時，采用舌咽神經(jīng)阻滯技術(shù)以促進(jìn)患者吞咽功能提高，一定程度上可逆轉(zhuǎn)疾病轉(zhuǎn)歸，有利于患者整體功能的恢復(fù)。另外由于本研究觀察時間較短，患者數(shù)量有限，本文關(guān)于舌咽神經(jīng)阻滯治療GERD引起咽期吞咽障礙的報道在國內(nèi)外尚屬首次，缺乏相關(guān)參考，其準(zhǔn)確治療機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。