綜合康復治療對GERD患者的應用效果

高偉琪，王留根，付偉鋒，趙幸娜，李和平，曾西

(鄭州大學第一附屬醫院 康復醫學科，河南 鄭州 450000)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是一種消化道動力障礙性疾病，其癥狀不僅局限于消化道，還可累及消化道外的咽喉、氣道。吸入性肺炎是GERD常見的并發癥。反流胃酸誤吸入氣管及肺部，導致吸入性肺炎的發生，引起抗生素使用增加，住院時間延長，家庭和社會負擔增加[1]。藥物治療如H2受體阻滯劑、促胃動力藥、黏膜保護劑等是常用的治療方法，但存在多種副作用，如心率失常、低鎂血癥、骨質疏松等[2-3]。鄭州大學第一附屬醫院康復醫學科針對GERD采用綜合康復治療，現將治療結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象隨機選取鄭州大學第一附屬醫院康復醫學科2018年6月至2019年6月收治的60例GERD患者，入選標準：(1)符合《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》中的GERD診斷標準[4]；(2)年齡30～55歲；(3)咽喉部殘留嚴重程度分級Ⅲ級及以上；(4)簽署知情同意，能配合治療。排除標準：(1)其他原因導致的吸入性肺炎；(2)食管占位及嚴重肝腎功能衰竭。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經過醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法觀察組與對照組患者基礎治療相同，均口服奧美拉唑，每天1次，每次20 mg，晨起吞服。觀察組在對照組基礎上接受綜合康復治療，具體如下。(1)生活方式改變。包括調整飲食結構，避免高脂、油炸食品，少食粗糙食物，避免飲茶與咖啡等，減輕并控制體質量。(2)吞咽功能訓練。①下頜抗阻訓練。每日3～5次，每次5～10 min。②Shaker訓練。每組20次，每日3組。③Masake訓練法(舌制動法)。每日3次，每次5～10 min。④門德爾松訓練。每日3次，每次5～10 min。⑤咽肌訓練。假聲訓練：發“h”“a”“w”“k”音，最后“k”加重發聲；反復訓練：持續發“k”音數秒，激活上咽縮肌；反復吞咽或者重復吞咽；用力吞咽等。以上動作均可訓練咽部肌群力量，每日3次，每次5～10 min。⑥咽部冷刺激。每日2次，每次3～5 min。(3)呼吸功能訓練。①呼吸肌肌力訓練。每日2次，每次10～15 min。②咳嗽訓練。每組15次，每日3組。(4)有氧運動。功率自行車，每日2次，每次30 min。

1.3 觀察指標記錄兩組患者治療前及治療2周后各項指標變化情況，具體包括：反流癥狀、咽喉部殘留、吸入性肺炎發生率。(1)采用胃食管反流病問卷(GerdQ)評估反流癥狀[5]。(2)使用軟管喉內鏡吞咽功能評估法評估咽喉部殘留，患者吞咽經食用色素染色后的水、稠糊及固體食物，觀察吞咽后咽喉食物殘留情況，并用以診斷咽期吞咽障礙，可評估一口量食物吞咽后、清嗓或用力吞咽后咽部殘留量情況，其分級基于人體解剖標志，不受患者年齡、性別和體型影響[6]。本研究參考耶魯大學咽部殘留嚴重程度分級量表(英文版)，翻譯為中文版。見表2、3。

表2 會厭谷殘留嚴重程度分級定義

表3 梨狀窩殘留嚴重程度分級定義

2 結果

2.1 反流癥狀治療前，兩組患者GerdQ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組GerdQ評分均低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組GerdQ評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后GerdQ評分比較分)

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.2 咽喉部殘留治療前，兩組患者咽喉部殘留(會厭谷及梨狀窩)嚴重程度分級人數所占比例，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組Ⅰ、Ⅱ級總人數所占比例高于治療前，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級總人數所占比例低于治療前，且觀察組Ⅰ、Ⅱ級總人數所占比例高于對照組，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級總人數所占比例低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后咽喉部殘留比較[n(%)]

2.3 吸入性肺炎發生率治療前，兩組患者吸入性肺炎發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組吸入性肺炎發生率均低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組吸入性肺炎發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組治療前后吸入性肺炎發生情況比較[n(%)]

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

3 討論

GERD是胃、十二指腸內容物反流入食管及氣道、咽喉等食管外組織，進而引發一系列不適癥狀和/或食管黏膜病理改變的一類臨床疾病[2]。GERD為臨床常見病，在全球總體人群中發病率達20%，在我國發病率為5%～10%[7-8]，其典型癥狀是燒心和反流。胃食管反流病會引起吞咽障礙，發病率高達80%，吞咽功能及咳嗽反射的下降，會導致吸入性肺炎，GERD患者中肺炎累計發病率高于非GERD(HE=1.48，95% CI：1.31～1.67)，表明GERD與肺炎的風險顯著相關[9]。

目前臨床常用質子泵抑制劑、促胃動力藥等治療GERD，但部分患者接受藥物治療后反流癥狀無改善，且針對治療GERD導致吞咽障礙的相關藥物的報道非常少見。此外，有研究表明，在使用質子泵抑制劑超過4個月的GERD患者中肺炎的風險更高。導致這一現象的機制可能是：長期使用質子泵抑制劑改變了消化道及呼吸道的pH值，使細菌容易定植，質子泵抑制劑可能抑制中性粒細胞、細胞毒性T淋巴細胞和自然殺傷細胞的活性，致肺部感染易感性增加[10]。腹腔鏡Nissen胃底折疊術、Toupet半折疊術等外科治療雖可一定程度減少或緩解反流癥狀，但會對患者局部組織產生較大損傷，導致不良并發癥發生，影響患者預后[11-12]。內鏡下食管下端Stretta射頻、腔內縫合、食管下括約肌區注射術后也會存在不良反應[13]。

綜合康復治療通過生活方式的改變，教育患者養成良好的生活方式和進食習慣，減少胃食管反流癥狀的發生，從而預防了吸入性肺炎的發生；吞咽功能訓練能提高患者的吞咽功能，減少吞咽后咽部食物滯留，降低誤吸發生率；呼吸功能訓練能增加膈肌張力，從而加強患者的食管抗反流屏障功能，減少反流的發生[14]；咳嗽訓練使患者及時排出誤吸物，降低誤吸性肺炎發生率。

綜上，綜合康復治療可以改善GERD患者反流癥狀，提高吞咽功能，減少咽喉部殘留，減少誤吸性肺炎的發生，有利于患者整體功能的恢復。