顱底凹陷患者術后枕頸角對下頸椎曲度的影響

李根鋒，廖文勝，朱忠培，吳研飛

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科二病區，河南 鄭州 450000)

顱底凹陷(basilar invagination，BI)屬于枕頸交界區的異常，發病率不高，常合并寰枕融合、寰樞椎脫位、寰椎發育不良、齒突畸形、Chiari畸型、軟骨發育不良、Klippel-Feil綜合征等畸形。多項研究認為，BI主要表現為齒狀突進入枕骨大孔壓迫延髓及小腦，初期可不表現任何癥狀，隨著年齡的增長，癥狀逐漸顯現，臨床癥狀和體征多變，嚴重時可出現心率、血壓及呼吸異常等癥狀[1-2]。結合臨床癥狀、體征、影像學測量等手段有助于該病的診斷[3-4]。目前對于BI的治療以手術為主，目的主要是解除脊髓所受壓迫，重建枕頸區穩定性，為患者神經功能的恢復創造有利條件。后路枕頸融合術已為廣大臨床工作者所接受，但對于后路融合術中枕頸角的選擇尚無統一標準[5-6]。本研究進行了較長時間的術后隨訪，以期為臨床工作者提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2010年1月至2016年12月于鄭州大學第一附屬醫院因BI行后路復位枕頸融合術且臨床資料完整的17例患者。納入標準：(1)術前明確診斷為BI；(2)僅行后路枕頸融合術；(3)臨床及影像學資料完整。排除標準：(1)既往有頸部疾病手術史；(2)隨訪丟失。所有患者術前均行中立位頸椎側位片、CT及MRI檢查。在放射學檢查前獲得知情同意。本研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法首先行頜枕帶牽引2周，二期行哈羅氏架外固定，可根據X射線檢查，逐漸提高牽引力量，根據牽引程度，牽引時間1～4周[7]。三期于哈羅氏架外固定下行枕頸融合，經口氣管插管全麻，俯臥位，拆除哈羅氏架后片，固定并持續牽引頭環，取后正中切口，充分顯露枕骨及上頸椎棘突和椎板，C臂透視下置入2枚樞椎椎弓根螺釘或側塊螺釘，預彎Y形枕骨鈦板至生理曲度，將其固定于枕部后正中處，選用長度適當的鈦棒，預彎至一定角度，利用頭環及釘棒力量使寰樞椎獲得滿意復位，擰緊螺帽。C臂透視位置滿意，以自體髂骨咬成骨泥植骨，放置引流，縫合切口。

1.3 術后處理術后常規應用抗生素、營養神經等藥物。3 d后，拔出引流管下地行走，并拍攝中立位頸椎側位片，戴頸托3個月。

1.4 觀察指標于PASS圖像工作站中在頸椎中立側位DR片上測量術后3 d及術后末次隨訪時的O-C2角及C2～7Cobb角。O-C2角：麥氏線與樞椎下緣平行線之間的交角[8-9]。C2～7Cobb角：樞椎下緣平行線與C7錐體下緣平行線之間的交角[10-11]。若患者合并C2～3先天融合，則以C3椎體下終板線代替C2椎體下終板線進行測量。分別由3名有臨床經驗的醫生測量所有數據，其平均值作為最終測量數據。

2 結果

2.1 一般資料本研究共17例患者，其中男4例(23.5%)，女13例(76.5%)；年齡12～60歲，平均(37.9±13.4)歲；隨訪時間25～90個月，中位隨訪時間69(35.5，74.0)個月，體質量指數18.7～29.6 kg·m-2，平均(24.1±2.5)kg·m-2，高血壓1例(5.9%)，糖尿病2例(11.8%)，吸煙3例(17.6%)。主要合并畸形有寰枕融合13例(76.5%)，寰樞關節脫位11例(64.7%)，Klippel-Feil綜合征8例(47.1%)，脊髓空洞6例(35.3%)，Chirai畸形6例(35.3%)，扁平顱2例(11.8%)。

2.2 C2～7Cobb角術后3 d，不同O-C2角患者組間C2～7Cobb角比較，差異無統計學意義(P>0.05)，末次隨訪時3組間C2～7Cobb角比較，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3 d與末次隨訪相比，10°≤O-C2角≤20°組C2～7Cobb角變化無統計學意義(P>0.05)，O-C2角<10°組和>20°組變化差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 17例BI患者術后3 d和末次隨訪時C2～7Cobb角比較

2.3 O-C2角與C2～7角相關性分析對術后3 d及末次隨訪時收集的患者O-C2角與C2～7角進行線性回歸分析，結果顯示，術后3 d O-C2與C2～7非正態分布，Spearman檢驗二者不呈線性相關(rs=-0.306，P=0.232)，而末次隨訪時二者呈負相關(r=-0.780，P<0.001)。

3 討論

目前關于O-C2角與C2～7角的測量及其意義，已有許多學者研究了枕頸角(O-C2角)與下頸椎曲度變化之間的關系，該角重復性、可靠性較高，臨床工作中較易測量，因此，選取O-C2角作為術后枕頸角的測量有較大的臨床意義[9,12]。王濤等[13]研究表明，C2～7Cobb角測量方便，重復性和可靠性均較高，C2～7Cobb角測量法因采用C2及C7椎體下緣終板延長線測量，避免頸椎曲度異常時C1～2Cobb角對頸椎曲度的影響，為臨床工作研究下頸椎曲度的變化提供了較可靠的測量方法。因此，選取Cobb角作為下頸椎曲度的測量具有較大的臨床意義。

該樣本中術后3 d各組間Cobb角差異無統計學意義，而末次隨訪時各組間Cobb角差異有統計學意義，表明末次隨訪時的Cobb角較術后3 d時有明顯的變化；術后3 d與末次隨訪相比10°≤O-C2角≤20°組變化差異無統計學意義，說明該組中患者術后下頸椎Cobb角沒有明顯變化。O-C2角<10°組及O-C2角>20°組變化有統計學差異，說明O-C2角<10°組和O-C2角>20°組患者術后下頸椎Cobb角發生了明顯的變化。O-C2角<10°組術后3 d與末次隨訪時相比顯著性增大，O-C2角>20°組術后3 d與末次隨訪時相比顯著性減小。線性回歸分析顯示O-C2角與C2～7角在末次隨訪時存在顯著性負相關，表明在BI患者中，為了維持身體矢狀位平衡，枕頸角與下頸椎曲度之間存在著某種平衡機制，若枕頸角過大則下頸椎曲度會代償性減小，反之則下頸椎曲度會代償性增大。該樣本中術后3 d O-C2角與C2～7角無明顯的線性關系，分析其原因，考慮可能是樣本個體差異。

目前關于BI患者術后合適枕頸角的選擇尚無統一標準。Passias等[12]通過分析58例患者的影像學資料，認為術后O-C2角應固定于15°左右。王鑫鑫等[14]研究發現，術后O-C2角為9°～22°組患者下頸椎退變及曲度異常的發生率較小，因此，該學者認為枕頸角的合適固定范圍應為9°～22°。孟陽等[9]通過對21例患者術后影像學資料的分析，認為術后O-C2角應盡量矯正至正常范圍并避免超過20°。本研究發現術后O-C2角與Cobb角呈負相關，且10°≤O-C2角≤20°組變化明顯小于O-C2角<10°組及O-C2角>20°組。因此，筆者認為BI患者術后合適的O-C2角應為10°～20°，不宜過大或過小，若術中固定枕頸角<10°，則患者術后為維持矢狀位平衡，下頸椎曲度Cobb角會代償性增大，術中固定角度>20°則下頸椎曲度Cobb角會代償性減小，這與Passias及孟陽等[9,12]的研究結果相似，而與王鑫鑫等[14]的研究結果不同。其原因可能是患者術后下頸椎曲度的影響因素較復雜，是一個綜合因素作用的結果，而BI也是枕頸部復雜的畸形，因此，BI患者術后合適枕頸角的選擇仍需要進一步研究。術者在術中可注意以下兩點：(1)鎖緊內固定之前行術中透視并依據透視結果調整枕頸角度于合適范圍即10°～20°；(2)鈦棒預彎的角度與枕頸交界區弧度一致。