間歇經(jīng)口至食管管飼對腦卒中合并氣管切開患者的應(yīng)用效果

陳亞男，付偉鋒，曾西

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

腦卒中的發(fā)病率逐年上升[1]，而重癥腦卒中患者由于意識障礙、呼吸衰竭等，往往接受氣管切開術(shù)，雖保住了生命，卻因留置鼻飼、氣管置管等，嚴(yán)重威脅其生命健康[2]。對于腦卒中合并氣管切開的患者，目前臨床常采用持續(xù)留置鼻胃管(nasogastric tube，NGT)腸內(nèi)營養(yǎng)，但該法易造成多種并發(fā)癥[3]，患者實際并無獲益，甚至終身帶管，增加護(hù)理成本，增加社會負(fù)擔(dān)。本研究在綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上，采用間歇經(jīng)口至食管管飼(intermittent oral-esophageal feeding，IOE)對腦卒中合并氣管切開的患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2018年1—12月收治的76例腦卒中合并氣管切開患者。入選病例標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照賈建平《神經(jīng)病學(xué)》[4]診斷腦卒中，且經(jīng)頭顱CT或核磁共振證實；(2)合并氣管切開；(3)未合并重要器官功能衰竭；(4)患者或家屬能夠配合治療。使用隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組38例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，且患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法兩組患者均接受綜合康復(fù)治療：霧化吸入、翻身拍背、吸痰護(hù)理、吸氧護(hù)理、氣管置管護(hù)理、電動起立床應(yīng)用、運動、針灸、吞咽訓(xùn)練、藥物等對癥治療。對照組在康復(fù)科常規(guī)護(hù)理及綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上接受NGT營養(yǎng)支持，每次100～200 mL，每日6～8次。觀察組接受IOE營養(yǎng)支持，具體措施如下。使用由鄭州大學(xué)吞咽障礙研究所研發(fā)的IOE營養(yǎng)管[5](江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司，生產(chǎn)許可證編號20010234號)，在患者進(jìn)食、水時，將IOE管經(jīng)口插入至食管中段，然后將食物注入IOE管，進(jìn)食完畢后拔除營養(yǎng)管。每次500～600 mL，每日6～8次。患者各項生命體征平穩(wěn)，咳嗽有力，入院3 d即可封堵氣管1/3，強化夜間翻身拍背，體位引流，排痰護(hù)理，入量充足。拔管期間禁止更換陪護(hù)，以免交接不清，照顧不周，延遲拔管。拔管前2 d行肺部CT檢查，動脈血氣分析檢查，患者體能增強等，符合拔管指征，簽署知情同意書，準(zhǔn)備急救措施(呼吸氣囊、吸引器、備用套管等)，給予拔管。觀察拔管后各項生命體征，重視體位引流及拍背排痰技巧，平穩(wěn)度過拔管期。

1.3 觀察指標(biāo)(1)入院24 h內(nèi)和治療1個月后進(jìn)行營養(yǎng)狀況評定[6]，包括肱三頭肌皮褶厚度(thickness of skin fold of triceps brachii，TSF)(正常參考值男性12.5 mm，女性16.5 mm)、上臂圍(upper arm circumference，AMC)(正常參考值男性24 cm, 女性21 cm)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)(正常值男性120～160 g·L-1， 女性110～150 g·L-1)、血清白蛋白(serum albumin，ALB)(正常值為≥35 g·L-1)、血清前白蛋白(serum prealbumin，PA)(正常值為62～76 g·L-1)。(2)治療后觀察氣管拔管時間及拔管率。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)治療前，兩組患者各項營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組TSF和AMC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；兩組Hb、ALB、PA高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后各項營養(yǎng)指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05；TSF—肱三頭肌皮褶厚度；AMC—上臂圍；Hb—血紅蛋白；ALB—血清白蛋白；PA—血清前白蛋白。

2.2 拔管時間和拔管率治療后觀察組拔管率[81.58%(31/38)]高于對照組[44.74%(17/38)]，拔管時間[(14.50±3.58)d]短于對照組[(28.00±4.65)d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

3 討論

隨著醫(yī)療水平的提高，越來越多的重癥腦卒中患者保住了生命，但氣管置管、鼻飼、尿管、中心靜脈置管等嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。NGT法是臨床常用營養(yǎng)支持方法，實際上國外和國內(nèi)相關(guān)指南中已明確指出，對于吞咽障礙大于4周仍無法恢復(fù)的患者，建議行胃造瘺[7]。然而這一方法卻不被大多數(shù)患者接受，且長期留置鼻飼可導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良以及消化道潰瘍等多種并發(fā)癥發(fā)生[8]。

本研究結(jié)果顯示，IOE更有利于患者的營養(yǎng)支持，與余麗紅等[9]研究結(jié)果一致，原因可能為：IOE進(jìn)食規(guī)律符合正常人的生理特點，喂完即拔掉管子，提高患者舒適度；IOE不會影響吞咽訓(xùn)練，有利于促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[10]；IOE每次喂飯量多，能保證營養(yǎng)，營養(yǎng)是促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸的物質(zhì)基礎(chǔ)。使用IOE的患者氣管置管的拔管時間較短，拔管例數(shù)更多，分析原因如下：留置胃管不僅增加了感染率，而且臨床大量使用抗生素造成菌群失調(diào)，引起耐藥菌株生長、繁殖等，延長了氣管套管留置時間，而使用IOE能改善鼻腔通氣，促進(jìn)肺康復(fù)，此外營養(yǎng)改善，體能增強，利于早日拔除氣管置管。

綜上所述，對腦卒中氣管切開患者采用IOE能有效保證營養(yǎng)，有利于早日拔除氣管置管。