經口入路輔助中央區淋巴結清掃術治療甲狀腺癌的效果

董漢華，呂晶

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院 甲狀腺外科，河南 鄭州 450000)

甲狀腺癌是臨床常見腫瘤類型，約占全身惡性腫瘤的1%，且多伴有頸部淋巴結轉移，需清掃淋巴結，減少復發，改善患者生命質量[1]。經胸乳入路甲狀腺切除術能有效切除甲狀腺，效果顯著，是治療甲狀腺癌的首選入路，但由于鎖骨與胸骨柄會遮擋一定視野與操作空間，清掃淋巴結時存在盲區，應進一步完全清掃淋巴結。經口入路輔助中央區淋巴結清掃術的操作視角為自頭側至腳側，可有效避免經胸乳入路的胸骨與鎖骨操作盲區，更大程度清掃淋巴結，減少復發情況，有助于改善術后生活質量[2]。本研究選取68例甲狀腺癌患者，旨在探討經口入路輔助中央區淋巴結清掃術的治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取鄭州大學附屬鄭州中心醫院2017年12月至2018年12月收治的68例甲狀腺癌患者，按照隨機數表法分為對照組和觀察組，各34例。對照組男17例，女17例；年齡22～61歲，平均(39.68±8.62)歲；腫瘤直徑0.52～1.89 cm，平均(1.15±0.27)cm；患側：左側20例，右側14例。觀察組男18例，女16例；年齡23～62歲，平均(41.25±8.18)歲；腫瘤直徑0.56～1.92 cm，平均(1.21±0.28)cm；患側：左側19例，右側15例。兩組基線資料(性別、年齡、腫瘤直徑、患側)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經超聲等影像學或細針穿刺病理學等檢查確診為甲狀腺癌；②單發腫瘤；③簽署知情同意書。(2)排除標準：①腫瘤侵犯食管或氣管；②頸部或前胸手術史；③中央區淋巴結清掃禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受經胸乳入路甲狀腺切除術，行氣管插管全麻，頭孢硫咪加入100 mL生理鹽水中于術前0.5 h靜脈滴注，取仰臥位并墊高肩膀，于雙乳頭中間做切口(約1 cm)，并切開深筋膜表面，鈍性分離深、淺筋膜，上至鎖骨下緣，兩側至胸鎖乳突肌外側緣，置入10 mm Trocar腹腔鏡，注入CO2，保證氣腹壓為8 mm Hg，并于雙側乳暈處做切口(0.5 cm)，向上穿刺置入5 mm Trocar，采用直徑為5 mm的超聲刀于頸闊肌深面進行分離，上側至甲狀軟骨下緣，雙側至暴露胸鎖乳突肌；經胸乳入路切開頸白線，并分離頸前肌群，采用超聲刀切除患側腺葉、峽部，最大限度清掃中央區淋巴結。

1.3.2觀察組 在對照組基礎上接受經口入路輔助中央區淋巴結清掃術，于舌系帶前方、口底正中、舌系帶前方、舌下腺導管開口間做切口(約1 cm)，并鈍性分離，自二腹肌前腹間、下頜舌骨肌、口底頦舌骨肌穿出至頸前，形成置管通道、部分空間；將3個5 mm Trocar向下穿刺至頸前操作空間，并經口底入路清掃殘余中央區淋巴結。兩組術后均進行飲食管理、抗感染等。

1.4 觀察指標(1)兩組圍手術期指標(淋巴結清掃數目、術中出血量、住院時間)。(2)兩組并發癥(口腔感染、喉返神經暫時性損傷、一過性聲音嘶啞)。(3)兩組復發率，經CT、超聲等影像學復查腫瘤重新出現為復發。

2 結果

2.1 圍手術期指標兩組術中出血量、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組淋巴結清掃數目多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 并發癥觀察組口腔感染1例、喉返神經暫時性損傷1例、一過性聲音嘶啞2例，并發癥發生率為11.76%(4/34)；對照組喉返神經暫時性損傷2例、一過性聲音嘶啞3例，并發癥發生率為14.71%(5/34)。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 復發率兩組均隨訪1 a，觀察組脫落1例，對照組脫落2例。觀察組無復發病例，對照組復發率為21.88%(7/32)，觀察組復發率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.974，P=0.015<0.05)。

3 討論

甲狀腺癌多以手術治療為主，且多伴有淋巴結轉移，而甲狀腺旁、喉返神經周邊的中央區淋巴結為最常見、最先轉移的部位，應進行徹底清除。若清除不徹底，易轉移侵犯氣管，嚴重影響患者生命質量。

經胸乳入路甲狀腺切除術是臨床常用的治療方法，能較好暴露頸外側區，且頸側區淋巴結沿頸內靜脈分布，胸骨與胸鎖乳突肌鎖骨間存在無血管間隙，并通過對胸鎖突肌行切口，可直接暴露頸內靜脈，但提拉淋巴脂肪組織過程中，可能會拉斷組織，導致清掃不徹底；該入路手術中鎖骨、胸骨柄等可遮擋視野，影響操作空間，從而無法進行徹底清掃。黃曉慶[3]研究表明，經口入路輔助中央區淋巴結清掃對淋巴結清掃更加徹底。本研究結果顯示，觀察組淋巴結清掃數目多于對照組(P<0.05)。經口入路輔助中央區淋巴結清掃是在經胸乳入路建立頸前操作空間基礎上置入Trocar操作孔，并進行口底入路操作，可彌補胸乳入路胸骨、鎖骨后存在操作空間盲區的缺點，從而進一步對中央區殘余淋巴結進行徹底清掃，可增加淋巴結清掃數量[4]。本研究結果還顯示，觀察組復發率低于對照組(P<0.05)。經口入路輔助中央區淋巴結清掃術能最大程度清掃淋巴結，避免殘余淋巴結轉移至身體其他部位，從而能有效減少復發情況的發生。經口入路進行淋巴結清掃并不會增加術中出血量，導致過多并發癥發生，延長住院時間，說明此術式安全有效，且具有微創等優勢。但經口入路易導致口腔感染，應加強抗感染措施及術后口腔管理；經口入路易出現“鑰匙孔”效應，多由于經口器械引起，應使用前部能夠彎曲的操作器械簡化經口操作步驟，同時提高經口操作時的腹腔鏡清晰度。

綜上所述，經口入路輔助中央區淋巴結清掃術治療甲狀腺癌能增加淋巴結清掃數目，降低復發率，安全性高。