經內鏡逆行性胰膽管造影術后合并急性胰腺炎的危險因素

宋宣芝

(河南大學附屬南石醫院 普外科，河南 南陽 473000)

經內鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)聯合十二指腸乳頭肌切開術常被用來治療膽石癥[1]。但患者術后可合并胰腺炎，其發病機制尚不明確，但多數研究認為與胰蛋白酶激活導致胰腺組織出現自身消化有關[2]。ERCP術后常并發輕度胰腺炎，但部分患者可進展為急性重癥胰腺炎。探討ERCP術后胰腺炎發生的危險因素對改善患者預后和降低醫療成本有重要意義。本研究分析ERCP術后合并急性胰腺炎的危險因素，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性分析2008年1月至2019年2月河南大學附屬南石醫院收治的914例懷疑膽管結石且行ERCP術患者的臨床資料。納入標準：行ERCP術，年齡18～75歲，ERCP術前血清淀粉酶(serum amylase，AMS)正常。排除標準：急性重癥胰腺炎或慢性胰腺炎者，膽道系統感染者，膽道系統狹窄、膽汁排泄受阻者，臨床資料不完整者，因特殊生理變化或各種意外情況無法進行隨訪者。

1.2 手術方法由同組手術醫生完成手術，手術步驟如下。術前15 min給予地西泮、東莨菪堿等藥物。術中取左側臥位，采用電子十二指腸鏡依次通過口、食管、胃到達十二指腸乳頭(可視插管情況于內鏡下切開十二指腸乳頭括約肌，球囊擴張1～3 min)，術中插管誤入胰管≥2次則改為導絲胰管占位法。后給予泛影葡胺行膽管造影。術中發現結石則用取石網籃清潔膽管。清理完畢后再次行膽管造影復查是否存在殘留結石。術后預防性應用抗生素，禁食、水至少1 d。

1.3 診斷標準ERCP術后胰腺炎診斷標準：(1)ERCP術后出現腹部疼痛、惡心、嘔吐且持續或加重24 h以上；(2)門診留觀時間>12 h或住院時間延長3 d以上；(3)ERCP術后血清淀粉酶升高至正常值3倍以上。

1.4 收集指標入院后收集年齡、性別、既往病史等一般資料。記錄ERCP術中資料，主要包括胰腺顯影、ERCP分型、手術方式、手術時間、ERCP手術成功或失敗、插管情況等。

1.5 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件處理數據。計數資料(性別、Oddi括約肌功能障礙、膽總管結石、胰腺炎史等)以頻數和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用logistic多因素回歸分析ERCP術后合并急性胰腺炎的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ERCP術后合并急性胰腺炎一般資料根據ERCP術后是否合并急性胰腺炎將患者分為胰腺炎組(90例)和無胰腺炎組(824例)。性別、年齡、Oddi括約肌功能障礙、膽總管結石、胰腺炎史與ERCP術后合并急性胰腺炎有關(均P<0.05)。高血壓病、糖尿病、膽紅素升高、膽總管直徑小、壺腹部憩室與ERCP術后合并急性胰腺炎無關(均P>0.05)。見表1。

表1 ERCP術后合并急性胰腺炎一般資料的單因素分析

注：ERCP—經內鏡逆行性胰膽管造影。

2.2 ERCP術后合并急性胰腺炎手術資料胰腺顯影、胰管括約肌切開、Oddi括約肌測壓與ERCP術后合并急性胰腺炎有關(均P<0.05)。ERCP分型、膽道括約肌氣囊擴張、膽道括約肌切開、手術時間延長、手術結局、插管困難與ERCP術后合并急性胰腺炎無關(均P>0.05)。見表2。

表2 ERCP術后并發胰腺炎手術資料的單因素分析

注：ERCP—經內鏡逆行性胰膽管造影。

2.3 logistic回歸分析logistic回歸分析顯示，胰腺炎史、胰腺造影、胰管括約肌切開是ERCP術后合并急性胰腺炎的獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 ERCP術后合并急性胰腺炎的危險因素

注：ERCP—經內鏡逆行性胰膽管造影。

3 討論

ERCP是治療胰膽管疾病的常用方式，術后可能會合并胰腺并發癥，以急性胰腺炎最常見[3]。本研究logistic回歸分析顯示，胰腺炎史、胰腺造影、胰管括約肌切開是ERCP術后發生急性胰腺炎的獨立危險因素。既往研究顯示，插管作為ERCP手術成敗的關鍵，與ERCP術后并發急性胰腺炎有關[4]。插管失敗則無法放置胰管支架輔助胰液排出，從而誘發急性胰腺炎。本研究結果顯示，術中插管以及球囊擴張并不增加ERCP術后急性胰腺炎的發生風險，可能與研究對象的納入標準以及ERCP手術方式存在差異有關。胰腺造影時胰管壓力增加，容易導致胰液反流損傷胰腺組織。內鏡胰管括約肌切開術中的電凝操作可刺激胰腺間管，導致胰腺淀粉酶激活，造成胰腺自身消化。Oddi括約肌測壓較易造成括約肌水腫，使胰液排泄受阻，繼而誘發胰腺炎發生。本研究顯示，胰腺炎病史患者ERCP術后急性胰腺炎的發生風險是無胰腺炎病史患者的1.321倍，可能既往手術損傷胰腺造成其分泌功能降低有關。因此，對懷疑膽管結石者擬行ERCP術時應該密切關注其既往是否有胰腺炎病史，改進手術操作環節，以減少ERCP術后胰腺炎的發生率。

綜上所述，胰腺炎史、胰腺造影、胰管括約肌切開是ERCP術后合并急性胰腺炎的獨立危險因素。