超聲引導下經椎間孔硬膜外注射的可行性

任偉靖，王方永，洪毅，郭憶，宋明潔

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院，a.脊柱脊髓外科；b.超聲科，北京市100068

腰痛臨床常見，患病率在近幾十年大幅上升[1-2]。長期久坐或高體力活動都可使腰痛風險增加[3-6]。慢性腰痛是全球致殘的主要原因[7-9]。臨床大部分患者腰痛由腰椎間盤突出或腰椎管狹窄所致，經椎間孔硬膜外注射被認為是一種有效的治療方式[10-16]。該注射以往曾以盲打方式進行，后隨著影像學引導注射技術的發展，目前以X 線或CT 引導為主，輻射暴露嚴重，操作較繁瑣。超聲成像操作便捷，耗時耗費少，輻射少，可以全程實時引導，近年來開始探索超聲引導經椎間孔硬膜外注射[17-18]。但研究較少，臨床缺乏詳細操作指南，學習曲線和學習成本較高，需要長期練習才可在臨床使用[19-22]。

本研究設計一種新的超聲引導下腰椎經椎間孔硬膜外注射方法，在動物模型上試驗其可行性。豬的脊柱解剖與人近似，近年已有大量的脊柱研究使用豬的脊柱標本[23-26]。本研究采用豬新鮮冷藏脊柱標本對超聲引導下腰椎經椎間孔硬膜外注射進行研究。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

巴馬小型豬2 只，由北京實創世紀小型豬養殖基地提供，體質量25 kg 左右，截取L1-6脊柱部分，保留椎旁組織、背部皮膚和皮下組織。

動物標本取材和實驗過程均依照動物福利與倫理原則處理。

1.2 方法

穿刺前行腰椎X 線(SM-38-C，DYNA 公司)和CT(OptimaTMCT660，GE 公司)檢查，獲得腰椎正側位片，腰椎軸位、矢狀位、冠狀位CT平掃像和三維重建像。

將脊柱標本俯臥位置于操作臺上，剔除背部皮膚。使用M6 超聲儀(深圳邁瑞公司)凸形探頭，對雙側L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-6椎間孔行超聲引導下經椎間孔硬膜外穿刺。

參考以往研究[27-28]，將超聲探頭置于后正中線，沿著棘突掃描，找到L6-S1位置，確定L6棘突，通過棘突頭側計數定位注射節段。將超聲探頭向一側移動，分別可見椎板、小關節、橫突等標志。確定目標節段后，旋轉超聲探頭90°，使長軸垂直于后正中線，可見棘突、椎板、小關節、橫突等標志。以左L4-5椎間孔穿刺為例，確認L5節段，探頭軸位掃描找到L5橫突；將探頭向頭側移動至L4-5椎間隙，可見小關節；穿刺針朝向小關節最外側端穿刺，使穿刺針觸及骨面；略調整穿刺針方向，使其沿小關節外側向小關節腹側穿刺，目標區域為椎間孔下緣(圖1)。同法完成雙側L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-6椎間孔行超聲引導下經椎間孔硬膜外穿刺，共20次穿刺。

圖1 L4-5椎間隙超聲引導下經椎間孔硬膜外注射示意圖

1.3 測量

穿刺完成后，攝腰椎正側位X 線及腰椎CT，觀察穿刺針針尖位置。大體觀察脊柱標本，游離背最長肌等背部肌肉，顯露L1-6棘突、椎板、小關節、橫突，最終顯露穿刺針針尖位置，進一步對穿刺入路進行檢驗和觀察。

測量成功穿刺時，穿刺針皮膚入針點與后正中線距離、入針深度、穿刺針與水平面所成夾角。在冠狀面上，將椎間孔平分為上下兩區；在矢狀面上，將椎間孔分為腹側、背側；在軸面上，分為中央區、旁中央區、椎間孔區和椎間孔外區。軸面分區方法如下。分別過棘突中點、小關節內側緣、小關節外側緣作垂線(A線、C線和D線)，在A線與C線正中再作一條垂線，為B 線。A 線與B 線間為中央區，B 線與C 線間成為旁中央區，C 線與D 線間為椎間孔區，D 線外為椎間孔外區(圖2)。

計數每個分區穿刺針數。

1.4 統計學分析

采用SPSS 24.0 統計軟件進行分析。左右側測量結果行兩獨立樣本t檢驗。計數資料行Fisher確切概率法檢驗。顯著性水平α=0.05。

圖2 豬脊柱軸位分區(L3-4CT軸位像)

2 結果

以穿刺針針尖位于目標椎間孔下緣為判斷穿刺成功標準，20次穿刺中，成功穿刺19次(圖3、圖4)。19次成功穿刺中，皮膚入針點與后正中線距離、入針深度、穿刺針與水平面所成夾角，左右間均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

圖3 穿刺后X線側位片

表1 穿刺針靶點相關數據左右間比較

在冠狀面，所有穿刺針針尖均位于椎間孔下緣；在矢狀面，所有穿刺針針尖均位于椎間孔腹側；在軸面，針尖位于中央區13 個，旁中央區3 個，椎間孔區3個，沒有穿刺針位于椎間孔外區，1次針尖未刺入椎間孔。以椎間孔中央區和旁中央區、下緣、腹側為理想位置，則穿刺到達理想位置率達80%，兩側無顯著性差異(P=0.582)。

圖4 穿刺后大體解剖

3 討論

腰椎管狹窄常由椎間盤突出、黃韌帶肥厚、退變小關節及其周圍軟組織增生等引起腰腿痛癥狀[29-31]；而腰椎間盤突出由于突出的椎間盤對神經根壓迫，導致腰腿痛[10-13]。經椎間孔硬膜外注射是治療方法之一[32-34]。硬膜外注射可經椎間孔、經椎板間和骶管完成，經椎間孔注射由于對神經根的選擇性較強，更易使藥物沉積在疼痛源處，在減輕疼痛和提高功能方面更為有效[10，35-37]。

Gofeld 等[38]對5 具尸體50 個椎間孔的實驗注射顯示，超聲定位后，最終針尖均刺入目標椎間孔，正位片示針尖位于椎弓根6 點鐘方向，側位位于椎間孔腹側。楊歌等[39]的前瞻性隨機臨床研究顯示，超聲定位下，最終透視檢驗成功率為85%，治療效果與透視定位無顯著性差異。有研究將神經根周圍注射和經椎間孔硬膜外注射混淆，神經根注射常作為一種診斷手段，而經椎間孔硬膜外注射常作為一種治療手段[40]。

經椎間孔硬膜外注射有多種入路，常見的為椎弓根下入路、Kambin 三角入路(又稱椎間盤后入路、神經節前入路)和后神經入路[41-44]，椎弓根下入路最常用，此時穿刺針定位于椎弓根下緣安全三角內[34]。但由于Adamkiewicz 動脈在安全三角內走行，該部位穿刺可能會損傷血管[45]；而且此入路很難將藥物送至椎間盤后區域[41]。Kambin 等[46]將Kambin 三角定義為椎間盤背外側的直角三角形，神經和血管在椎間孔上緣走行，將穿刺針穿刺至此位置可有效減少對神經和血管的損害[47-48]。后神經入路將針尖置于神經根后外側，將針尖置于孔外區可以顯著降低動脈注射風險[49]。

綜合以上研究，本研究將靶區域定位于椎間孔下緣，近似Kambin 三角入路。此位置不易損傷神經和血管，可以達到較好的消炎止痛效果，且有望進一步引導經椎間孔鏡髓核摘除術。此入路的關鍵點是找到目標節段小關節最外側緣，這在臨床上較容易實現且重復性好。巴馬小豬椎間孔很小，但實際操作中仍可達到95%正確率，推測在臨床操作中準確率會更高。

本研究樣本量較小。即便豬脊柱與人相近，但與人仍有較大差異。仍有待進一步驗證后，才能向臨床推廣。