預防腦卒中康復治療中的防御性醫療風險研究

李曼，張淑燕，朱平，金楓，王雪

中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市100068

1978 年，Tancredi 等[1]首次提出防御性醫療這一概念。防御性醫療是指醫生在診療過程中，為避免醫療風險和醫療訴訟，在開具各類檢查、進行診療服務時采取一些非診療常規要求的行為，以留下盡可能多的診療證據，其目的不完全出于對患者疾病的考慮，而是為了應對可能發生的醫療糾紛[2]。由于醫療風險機制不健全、舉證倒置的立法、醫患關系惡化等很多因素的共同作用，防御性醫療這一現象在國內外普遍存在[3-11]。

防御性醫療與過度醫療有本質區別，它并不是為了追求經濟利益[12]。與常規醫療行為相比較，防御性醫療有以下特征：非必要性、隱匿性、保護性。防御性醫療發生于常規診療過程中，它是多余的，但與常規醫療行為之間的界限有時難以區分，本質上是醫生或醫院為避免醫療風險和醫療訴訟而采取的自我保護性行為[13]。目前國內外對內科、外科疾病治療過程中的防御性醫療研究較多。本研究對防御性醫療行為在腦卒中康復治療的現狀進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腦卒中是康復科的常見疾病。本研究選取2016年1 月至2018 年1 月在康復科室出院、第一出院診斷為腦出血(ICD-10 編碼I61.9)或腦梗死(ICD-10 編碼I63.9)的患者，共220 例，均符合腦卒中康復臨床路徑入組標準[14]。其中男性166 例，女性54 例；男性平均年齡(59.87±11.1)歲，女性平均年齡(64.67±11.79)歲。

1.2 方法

到病案室查閱和摘錄符合條件的住院病歷，記錄病案首頁信息、長期和臨時醫囑、各類知情同意書、會診情況、轉科情況、出院記錄、住院總費用和構成等信息。依據腦卒中康復臨床路徑，列出住院診療過程中偏離臨床路徑的診療項目的類型和數量，并進行統計分析。由4 名臨床經驗豐富的神經康復醫師根據自己的臨床經驗提出偏離臨床路徑診療項目的可能原因，主要鑒別是出于明確診斷、診療需要、防范醫療糾紛、訴訟，還是追求經濟利益；同時，通過訪談了解臨床診療過程中是否存在其他形式的防御性醫療，如回避收治高危患者、回避高風險診療方案或操作、夸大病情等。

1.3 統計學分析

采用EXCEL 軟件錄入患者的住院日、住院費用、藥費等，采用SPSS 20.0 統計軟件進行分析。符合正態分布的連續變量以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料采用M(QL，QH)表示，組間比較采用非參數檢驗。分類變量采用百分比描述。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 患者情況

男女間平均住院日、住院費用、日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)分提高情況均無顯著性差異(P＞0.05)。男女住院期間接受偏離路徑檢驗檢查項目、會診次數、簽署知情同意次數均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 訪談

訪談中，專家特別指出以下問題。

2.2.1 復雜病情的處理

腦卒中患者多有后遺癥，肢體活動不便，部分患者長期臥床，容易并發感染；有些患者在此前治療時曾接受氣管切開，目前雖已脫離呼吸機，生命體征平穩，但也可能在住院康復過程中發生院內感染，病情嚴重時可能需要搶救、呼吸機輔助呼吸。康復科室搶救設備沒有綜合臨床科室齊全，一旦發生病情變化搶救不及時，可能會引起醫療糾紛。

2.2.2 檢驗檢查項目

經治醫師經常為降低漏診和誤診風險，而行多種檢驗檢查項目，以降低醫療糾紛。

2.2.3 會診

醫師為218例(99.09%)患者約請其他?？茣\953次，平均4.33 次，其中7 例會診≥10 次；共涉及12 個會診科室，心內科和呼吸科最多。訪談顯示，會診目的均為給患者提供更好的治療方案，降低漏診和誤診風險。

表1 性別差異對患者住院日、住院費用和ADL的影響

2.2.4 告知和知情同意

患者在住院期間，共簽署488張書面知情同意書，平均2.22 張。為患者開展康復治療、特殊診療措施、自費或昂貴藥品耗材等，均需患者簽知情同意書；患者拒絕接受某項化驗、檢查或治療，也要簽署知情同意書。

2.2.5 應用輔助藥物

訪談顯示，部分醫師認為腦梗死或腦出血患者，住院期間多用一些營養腦神經的藥，康復效果更好，患者及家屬滿意度更高。

2.2.6 護理等級

根據衛生部《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》[15]，具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：①生活完全自理且病情穩定的患者；②生活完全自理且處于康復期的患者。調查發現，即便患者入院和出院時ADL 評分為100 分，生活完全自理，也沒有患者護理級別為三級。專家訪談顯示，提高護理級別主要是為了能讓護士及時發現患者病情變化，以免因延誤病情。為了提高患者滿意度，護理人員在護理過程中也有可能會實施積極性防御性護理行為[16]。

3 討論

本研究納入的患者雖然男女比例差別較大，但性別差異對患者住院時間、住院費用、ADL提高、防御性醫療行為的影響均無顯著性差異，可以作為一個整體研究。

目前，患者對醫療服務的要求越來越高，依法維權意識日益增強，對醫療服務的期望值提高，當醫院實際提供的服務與其期望值有差異時，容易產生不滿。國外研究指出[17]，醫生擔心發生醫療風險，擔心被卷入醫療糾紛，雖不是造成防御性醫療行為的唯一原因，但毫無疑問是較為主要的原因。

任何診療活動都有風險，這種風險只能在一定程度上減小，卻不能從根本上消除。面對醫療責任風險，醫師普遍采取各種形式的防御性醫療行為，可以分為積極型和消極型2 種[13]，主要表現為3 種類型：①多提供某些偏離路徑的診療服務，如檢查、化驗、藥物、會診和轉診等；②少提供或不提供某些必要的診療服務，如收治高危患者、實行高風險操作或治療等；③向患者夸大病情、要求患者簽署越來越多的知情同意書等。據報道[18]，某三甲醫院一名患者從入院到出院，共在病歷上簽字69次。知情同意書本身并不能成為保護傘，更不是醫療事故發生后的免責法寶[19]，對醫患雙方來說，知情同意的過程遠比知情同意書本身更重要。

沒有一種臨床檢查能完全確診疾病，必須將對零漏診率的追求與有限的資源和醫源性損傷的風險進行權衡。本組患者的檢驗檢查費平均增加458 元，占全部檢驗檢查費的10.27%，占住院總費用的1.41%。隨著2019 年6 月醫耗聯動綜合改革的實行可能會有所下降。有研究指出[11]，如果從美國醫療保健預算中消除包括防御性醫療成本在內的年度醫療責任總成本(接近556億美元)，將直接節約醫療保健支出2.4%。防御性醫療雖然只占醫療保健費用的一小部分，但不可忽略。意大利和美國的兩項研究也證實了這一點[7，20]。

雖然防御性醫療會意外發現新的疾患，醫療事故和醫療訴訟都會下降[21]，但醫務人員應遵守臨床診療的道德原則，如以患者為中心、最佳化、知情同意等，合理選擇診療手段，盡可能避免診療手段帶來的不良影響，減小患者痛苦和損失，維護患者的健康和經濟利益。

防御性醫療檢查可能會引發醫療糾紛[22]。也對醫學生成長和發展產生不良影響，影響程度隨著年級的增長而逐步加深[23]。帶教老師在教學和帶教過程中，要注意引導醫學生正確區分風險意識與防范意識，讓他們認識到風險意識是對醫學和患者的尊重，而防御性醫療是對醫療風險的害怕與自我過度關注。

本研究的不足之處在于，在判斷醫師采取的不必要診療服務項目是否屬于防御性醫療行為時，由4 名神經康復醫師根據自己的臨床決策經驗進行判斷，缺乏客觀標準，有待提高。

防御性醫療是醫務人員應對某些患者懷疑、抱怨、不合作等情況出現的職業心理行為。要通過對醫務人員的法律法規和醫學倫理教育，制訂與完善相關制度，建立醫療風險防范措施，營造醫患和諧的氛圍。