《歐洲帕金森病物理治療指南》康復(fù)方案解讀

李偉 ，公維軍，高磊，甄巧霞，張巧榮，郄淑燕，方伯言

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，a.康復(fù)診療中心；b.神經(jīng)康復(fù)中心，北京市 100144；2.首都醫(yī)科大學(xué)北京康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100144

帕金森病是繼阿爾茨海默病之后的第2 位常見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾病。歐洲約有120 萬(wàn)人患有帕金森病，每年花費(fèi)約為139億歐元。據(jù)推測(cè)，到2030 年左右，我國(guó)帕金森病患者將達(dá)到500萬(wàn)，約占世界帕金森病患者總數(shù)的50%[1]。

藥物治療是帕金森病治療的主要方式，可以改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀和相關(guān)并發(fā)癥，但不能延緩疾病進(jìn)展。帕金森病的康復(fù)近年逐漸受到重視。康復(fù)治療不僅能改善患者生活質(zhì)量，還能延緩疾病進(jìn)展[2]。《帕金森病康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[2]對(duì)我國(guó)帕金森病的康復(fù)起到積極的指導(dǎo)作用，但循證依據(jù)尚欠充分。2004年，荷蘭皇家物理治療學(xué)會(huì)發(fā)布第1 份基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的帕金森病物理治療指南——《荷蘭帕金森病物理治療指南(2004年)》[3]，對(duì)帕金森病的物理治療提出規(guī)范性實(shí)踐指南。從2011年起，歐洲帕金森病物理治療師協(xié)會(huì)更新該指南，成為“歐洲指南”；2014 年再次更新[4]。《歐洲帕金森病物理治療指南》在以“以患者為中心”的基礎(chǔ)上，遵循多學(xué)科合作的模式，強(qiáng)調(diào)全程化管理和自我管理。該指南的物理治療部分基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)物理治療實(shí)踐方案提出具體建議。

1 核心功能障礙

該指南以《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》(International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF)為指導(dǎo)框架，確定帕金森病的5 個(gè)核心功能障礙，即體能、轉(zhuǎn)移、手活動(dòng)、平衡和步態(tài)[5]。“姿勢(shì)”曾在《荷蘭帕金森病物理治療指南(2004 年)》中作為第6 項(xiàng)核心功能單獨(dú)提出，但考慮到姿勢(shì)與轉(zhuǎn)移、手活動(dòng)、平衡和步態(tài)4 個(gè)核心功能密切相關(guān)、貫穿始終，不再單獨(dú)列出。同時(shí)，指南認(rèn)為，呼吸功能和疼痛控制雖非核心功能，但是對(duì)于帕金森病物理治療干預(yù)也非常重要，同樣給予相應(yīng)的建議。

1.1 體能

包括神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)兩方面，涉及運(yùn)動(dòng)耐力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以及肌張力、肌力和肌耐力。相比同年齡組的健康人，帕金森病患者運(yùn)動(dòng)能力下降約1/3，其中24%的能力下降與疾病進(jìn)展、步行障礙和日常活動(dòng)能力受限相關(guān)。精神障礙(如抑郁、孤獨(dú)和癡呆)、疲勞等個(gè)體因素，以及由于跌倒恐懼而導(dǎo)致戶(hù)外活動(dòng)減少等多種因素，都會(huì)引起帕金森病患者活動(dòng)能力降低[6]。活動(dòng)減少也可引起肌力下降和肌肉長(zhǎng)度縮短，尤其是抗重力肌群。帕金森病患者下肢肌力下降與跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加、步速下降有相關(guān)性。與同年齡組健康人相比，帕金森病患者坐位站起能力下降主要與髖周肌力減弱相關(guān)。帕金森病患者的平衡功能和轉(zhuǎn)移能力下降，主要是由于肌力下降，而不是運(yùn)動(dòng)遲緩導(dǎo)致。很多帕金森病患者會(huì)出現(xiàn)軀干屈曲的異常姿勢(shì)，部分還伴有不明原因的側(cè)向屈曲。長(zhǎng)期異常姿勢(shì)可以導(dǎo)致肌力下降，尤其是頸背部伸肌群、肩周外展肌群、髖伸肌群和下肢伸肌群。

1.2 轉(zhuǎn)移

隨著疾病進(jìn)展，復(fù)雜程序性運(yùn)動(dòng)如轉(zhuǎn)移和手的功能性活動(dòng)會(huì)越來(lái)越難以自主完成。轉(zhuǎn)移，如獨(dú)自從座椅起立和坐下、上下床和床上翻身等出現(xiàn)困難。從座位起立困難常常是由于帕金森病患者起立時(shí)前傾不充分，導(dǎo)致軀干再次傾倒至椅子中。肢體抗重力肌肌力減弱、軀干前移速度減慢，尤其是髖周伸展肌力下降，都是造成患者轉(zhuǎn)移困難的相關(guān)因素。此外，外部因素，如床上用品造成的翻身困難、夜間左旋多巴水平降低以及視力減退等也會(huì)造成轉(zhuǎn)移困難[7]。

1.3 手的功能性活動(dòng)

與轉(zhuǎn)移類(lèi)似，手的功能性活動(dòng)因?yàn)樾枰罅繌?fù)雜的程序性運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性、流暢性，抓握的速度和準(zhǔn)確性，都會(huì)隨著疾病進(jìn)展而減退[8]。手動(dòng)作笨拙是由于精細(xì)動(dòng)作整合受損、時(shí)間延長(zhǎng)，精準(zhǔn)抓握能力下降和手部肌力不足。靜止性震顫雖然在動(dòng)作開(kāi)始后會(huì)消失，但如果肌肉進(jìn)行等長(zhǎng)收縮，震顫會(huì)反復(fù)出現(xiàn)，從而影響手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)，如短暫持物。部分帕金森病患者還可出現(xiàn)動(dòng)作性震顫和姿勢(shì)性震顫。

1.4 平衡功能與跌倒

跌倒在帕金森病患者中非常普遍。帕金森病患者3 個(gè)月內(nèi)跌倒率為38%～54%[9]，12 個(gè)月內(nèi)為68%[10]，20 個(gè)月為87%[11]。姿勢(shì)反射受損、本體感覺(jué)障礙、軀干靈活性降低、左旋多巴的使用等，都會(huì)降低平衡能力，是造成跌倒的原因[12]。運(yùn)動(dòng)速度和注意力下降則是患者在執(zhí)行多重任務(wù)時(shí)跌倒的主要原因[13]。跌倒會(huì)加重疾病引起的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。65%的跌倒造成損傷，其中1/3 是髖關(guān)節(jié)和骨盆骨折。帕金森病患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)是同齡人的2～4 倍。活動(dòng)減少或內(nèi)分泌異常導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的帕金森病患者，住院時(shí)間和康復(fù)時(shí)間均延長(zhǎng)，且其康復(fù)效果相對(duì)較差。這些因素均導(dǎo)致患者家屬負(fù)擔(dān)增加。

1.5 步態(tài)

步態(tài)障礙在疾病早期即可出現(xiàn)，可以分為持續(xù)性和發(fā)作性?xún)煞N[14]。

持續(xù)性步態(tài)異常表現(xiàn)為手臂擺動(dòng)非對(duì)稱(chēng)性減少或消失，前傾姿勢(shì)，步長(zhǎng)變小或不穩(wěn)定，站立位下轉(zhuǎn)身困難等。隨著疾病進(jìn)展，步行速度減慢，典型的帕金森病步態(tài)出現(xiàn)，表現(xiàn)為步態(tài)拖曳、步幅減小、雙臂擺動(dòng)減慢、幅度減小。如果加以認(rèn)知負(fù)荷或環(huán)境改變，步長(zhǎng)縮短尤其明顯。

發(fā)作性步態(tài)異常(凍結(jié)步態(tài))是指步行過(guò)程中突發(fā)的猶豫、凍結(jié)狀態(tài)。在凍結(jié)狀態(tài)下，帕金森病患者自述“雙腳粘于地面”。凍結(jié)步態(tài)主要出現(xiàn)于步行啟動(dòng)(啟動(dòng)猶豫)、轉(zhuǎn)身、通過(guò)狹窄空間、雙任務(wù)執(zhí)行等情況下，在開(kāi)闊空間行走減輕或消失。多數(shù)凍結(jié)發(fā)作時(shí)間短暫(＜10 s)，晚期患者可持續(xù)數(shù)分鐘。大部分凍結(jié)狀態(tài)并不是完全不能運(yùn)動(dòng)，而是表現(xiàn)為小步幅和雙腿顫動(dòng)。約半數(shù)帕金森病患者出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)，多數(shù)患者隨疾病進(jìn)展加重，少數(shù)患者早期即可出現(xiàn)。凍結(jié)步態(tài)部分可通過(guò)調(diào)整多巴胺能藥物獲得改善，但也存在多巴胺抵抗型和多巴胺誘導(dǎo)型，部分凍結(jié)不能通過(guò)調(diào)整多巴胺能藥物而獲改善，還有部分是由于多巴胺能藥物的副作用所致。出現(xiàn)凍結(jié)時(shí)，由于雙足的位置落后于身體重心，患者經(jīng)常會(huì)不自主地采取慌張步態(tài)(小碎步)代償，增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 其他問(wèn)題：疼痛和呼吸

疼痛是帕金森病常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，患病率40%～85%。伴疼痛的帕金森病患者更易并發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙、焦慮、抑郁等多種并發(fā)癥。治療疼痛時(shí)常需要配合其他藥物治療，如多巴胺可減少與僵硬、運(yùn)動(dòng)障礙、肌張力障礙相關(guān)的疼痛，肉毒毒素注射則可以緩解肌張力障礙引起的疼痛[15]。

由于疾病的進(jìn)展和藥物副作用，帕金森病患者面臨呼吸功能受限的問(wèn)題[16]。呼吸問(wèn)題是導(dǎo)致患者住院的主要原因，肺炎則是帕金森病患者死亡最常見(jiàn)的原因[17]。導(dǎo)致呼吸功能受限的原因包括吞咽功能障礙、上呼吸道阻塞、呼吸肌無(wú)力和咳嗽能力下降、限制性生理改變、睡眠呼吸失調(diào)、肺功能下降等，及時(shí)治療可以提升患者的生活質(zhì)量，降低死亡率[18-19]。

提升患者的自我管理能力非常重要[20]。自我管理強(qiáng)調(diào)以患者為中心，密切關(guān)注患者的行為變化，適用于所有階段的患者[21]。

2 物理治療策略

帕金森病患者的物理治療一般包括3 個(gè)方面：運(yùn)動(dòng)功能鍛煉(exercise)、運(yùn)動(dòng)技巧習(xí)得(practice)和運(yùn)動(dòng)策略訓(xùn)練(movement strategy training)。見(jiàn)表1。

2.1 運(yùn)動(dòng)功能鍛煉

運(yùn)動(dòng)功能鍛煉是指通過(guò)有計(jì)劃、有側(cè)重、重復(fù)性的鍛煉形式，提高和保持患者的軀體活動(dòng)能力，目的是預(yù)防繼發(fā)性癥狀，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。運(yùn)動(dòng)功能鍛煉以改善體能、增強(qiáng)功能性活動(dòng)為主，如平衡、轉(zhuǎn)移和步行相關(guān)活動(dòng)。

物理治療師可以對(duì)帕金森病患者的具體鍛煉方式和生活方式(涉及軀體運(yùn)動(dòng)的日常生活)進(jìn)行指導(dǎo)和建議。如果患者運(yùn)動(dòng)能力受限明顯或需要特定的鍛煉方法，則需要在治療師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。舞蹈、太極拳等所謂“傳統(tǒng)鍛煉方法”，可以在門(mén)診、社區(qū)康復(fù)中心等場(chǎng)所進(jìn)行，每周指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)數(shù)次。

運(yùn)動(dòng)功能鍛煉的方式主要包括常規(guī)物理治療、運(yùn)動(dòng)跑臺(tái)訓(xùn)練、太極拳和舞蹈等，訓(xùn)練目標(biāo)為增加體能、預(yù)防并發(fā)癥、減輕疼痛、預(yù)防跌倒和減輕恐懼情緒等。主要有3 個(gè)方面。①身體功能：運(yùn)動(dòng)耐量、關(guān)節(jié)靈活性、肌張力、肌力和耐力；漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；使用每日運(yùn)動(dòng)計(jì)劃表。②功能性活動(dòng)：平衡、轉(zhuǎn)移、手靈活性、步態(tài)；尤其是大肌群運(yùn)動(dòng)和快速運(yùn)動(dòng)。③持之以恒，堅(jiān)持鍛煉，以達(dá)到最佳效果。本訓(xùn)練適用于Hoehn-Yahr分期1～5期的患者。

表1 帕金森病物理治療方法推薦及推薦等級(jí)

指南鼓勵(lì)帕金森病患者進(jìn)行WHO 建議的運(yùn)動(dòng)，改變運(yùn)動(dòng)和生活方式可以有效增加帕金森病患者身體活動(dòng)能力。促進(jìn)積極的生活方式，包括減少白天靜坐時(shí)間；路程較短時(shí)選擇步行代替駕車(chē)出行；爬樓梯代替坐電梯；參加自己喜歡的體育運(yùn)動(dòng)；參加帕金森病運(yùn)動(dòng)、舞蹈、太極拳小組；制定家庭訓(xùn)練計(jì)劃；需要時(shí)可使用步行輔助裝置；間斷接受治療師監(jiān)督的傳統(tǒng)物理治療。以功能任務(wù)為導(dǎo)向的訓(xùn)練與抗阻訓(xùn)練相比，盡管在肌力訓(xùn)練方面有同等作用，但前者在功能任務(wù)方面更加有效[22-23]。

2.1.1 常規(guī)物理治療

常規(guī)物理治療主要包括步態(tài)、平衡、轉(zhuǎn)移或體能訓(xùn)練，以及組合訓(xùn)練，要注意將功能和功能性活動(dòng)相結(jié)合，至少訓(xùn)練8周，每周3 次，每次45 min。可以在治療師監(jiān)督下訓(xùn)練或自我訓(xùn)練。

2.1.1.1 生活方式指導(dǎo)

根據(jù)患者的功能障礙和喜好，促進(jìn)積極的生活方式。如減少白天靜坐，多走路，少坐車(chē)等。

2.1.1.2 平衡和步態(tài)訓(xùn)練

①大步直線行走，配合上肢節(jié)律擺動(dòng)。②重心轉(zhuǎn)移和平衡訓(xùn)練。③在泡沫板上站立和行走，伴或不伴軀干平衡的干擾(推或拉)。④正確的轉(zhuǎn)彎方式。⑤繞障礙步行，步行時(shí)突然停住、轉(zhuǎn)彎，包括退步走。⑥在進(jìn)行平衡和步行時(shí)增加雙任務(wù)，如談話、手持物品，或把頭從左轉(zhuǎn)向右看墻上的東西，并說(shuō)看到什么。⑦讓患者處于易誘發(fā)凍結(jié)的環(huán)境中，如狹小的空間、設(shè)置障礙物等，鼓勵(lì)患者適應(yīng)這種環(huán)境，減少凍結(jié)發(fā)生。訓(xùn)練重點(diǎn)是加快啟動(dòng)速度，增大步幅，保證軀干與上肢協(xié)調(diào)擺動(dòng)。可應(yīng)用外部的視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)誘導(dǎo)策略引導(dǎo)患者重建步行模式。視覺(jué)刺激方面，可在地板上畫(huà)類(lèi)似斑馬線的彩色線條，線條間距按成人的步長(zhǎng)設(shè)計(jì)，讓患者練習(xí)跨步，控制步長(zhǎng)和步速，避免小碎步和慌張步態(tài)。聽(tīng)覺(jué)刺激方面，根據(jù)音樂(lè)節(jié)奏或者節(jié)拍器的節(jié)律行走，或喊如“一二、一二”這樣的口令，引導(dǎo)患者步行。

2.1.1.3 轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

從椅子上站起、坐下(可以增加雙任務(wù))；從床上起來(lái)、躺下；翻身。

2.1.2 運(yùn)動(dòng)跑臺(tái)訓(xùn)練

訓(xùn)練時(shí)讓患者集中注意力大步幅行進(jìn)，可結(jié)合聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)提示；可同時(shí)進(jìn)行一項(xiàng)認(rèn)知雙重任務(wù)，同時(shí)讓患者維持跨步長(zhǎng)；在跑臺(tái)前面放置鏡子，提供身體姿勢(shì)的視覺(jué)反饋；逐漸增加強(qiáng)度。

使用運(yùn)動(dòng)跑臺(tái)訓(xùn)練時(shí)要保證安全，根據(jù)患者的認(rèn)知能力和體力情況，選擇監(jiān)督下或無(wú)監(jiān)督訓(xùn)練。對(duì)于平衡功能較差者，可以使用減重保護(hù)裝置；對(duì)于有凍結(jié)步態(tài)者，要注意加速和減速時(shí)的安全。最少訓(xùn)練4周，每周3次，每次30 min。

2.1.3 舞蹈

在音樂(lè)節(jié)奏的基礎(chǔ)上，舞蹈將聽(tīng)覺(jué)提示與運(yùn)動(dòng)鍛煉相結(jié)合，同時(shí)需要一定的認(rèn)知能力和注意力轉(zhuǎn)換能力，對(duì)步態(tài)和平衡能力有較高要求。持續(xù)4～12周，每周至少2～3次。舞蹈動(dòng)作包括大幅度運(yùn)動(dòng)，起步、前進(jìn)、停止、轉(zhuǎn)身，單腿站立，重心轉(zhuǎn)移，退步走，向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，在狹小空間中行走，復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)序列等內(nèi)容，不同舞蹈形式可改善不同癥狀，如探戈可以改善動(dòng)作啟動(dòng)困難、轉(zhuǎn)彎和動(dòng)作遲緩，芭蕾有益于姿勢(shì)控制和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。

2.1.4 太極拳

太極拳將深呼吸和緩慢有節(jié)律的運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，內(nèi)容包括單腿支撐、重心轉(zhuǎn)移、在重心支撐面上控制重心轉(zhuǎn)移、多方向跨步運(yùn)動(dòng)和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)程序、大幅度運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練至少24周，每周2次，每次60 min。

2.1.5 全身振動(dòng)

振動(dòng)平板通過(guò)足部將震動(dòng)傳至全身，可以增加肌力、骨密度和平衡功能，但有可能導(dǎo)致肌肉骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)副作用。研究表明[24]，振動(dòng)平板干預(yù)對(duì)帕金森病患者無(wú)明顯改善作用，甚至安全范圍內(nèi)的振動(dòng)參數(shù)都有可能引發(fā)患者急慢性骨骼、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)損傷。出于安全考慮，不推薦應(yīng)用全身振動(dòng)作為帕金森病的物理治療手段。

2.1.6 扳機(jī)點(diǎn)按摩

沿著頸部、背部和四肢肌束扳機(jī)點(diǎn)施加中等力度的滑動(dòng)按摩。扳機(jī)點(diǎn)按摩與神經(jīng)肌肉治療(Neuro-Muscular Technology，NMT)均可改善帕金森病患者疼痛與痙攣，患者自評(píng)報(bào)告顯示，NMT治療有良好效果。

2.1.7 減輕疼痛

迄今為止，還沒(méi)有進(jìn)行過(guò)減輕帕金森病患者疼痛物理治療的臨床對(duì)照試驗(yàn)，目前沒(méi)有可用的基于證據(jù)等級(jí)的推薦建議。如果帕金森病的疼痛為非藥物相關(guān)時(shí)，建議可提供物理治療。對(duì)帕金森病患者可加強(qiáng)宣教，解釋疼痛的發(fā)生機(jī)制，強(qiáng)調(diào)日常生活活動(dòng)的主動(dòng)性，減輕患者對(duì)疼痛的恐懼與焦慮；積極推薦患者給有經(jīng)驗(yàn)的疼痛治療醫(yī)師和治療師。

2.1.8 減輕呼吸障礙

包括吸氣肌訓(xùn)練和呼氣肌訓(xùn)練。吸氣肌訓(xùn)練可以改善肺功能，呼氣肌訓(xùn)練可以增加氣道廓清能力，保護(hù)氣道。這兩種訓(xùn)練都可以保持發(fā)音正常以維持交流能力。呼吸肌力下降的患者還需要進(jìn)行咳嗽輔助技術(shù)，如徒手輔助咳嗽、器械輔助呼氣和吸氣。目前發(fā)表的臨床對(duì)照試驗(yàn)對(duì)物理治療減輕帕金森病患者呼吸障礙的療效進(jìn)行了評(píng)估，但沒(méi)有確鑿的證據(jù)，無(wú)法提供基于證據(jù)等級(jí)的推薦。

2.2 運(yùn)動(dòng)技巧習(xí)得

運(yùn)動(dòng)功能鍛煉完成后，可以將訓(xùn)練方式“升級(jí)”到運(yùn)動(dòng)技巧習(xí)得。運(yùn)動(dòng)技巧習(xí)得的關(guān)鍵在于重復(fù)的運(yùn)動(dòng)執(zhí)行以提高運(yùn)動(dòng)技能的嫻熟度，既可用于原本就具備的運(yùn)動(dòng)技能，也適用于獲得新的運(yùn)動(dòng)技能[25-26]。核心為運(yùn)動(dòng)技能再學(xué)習(xí)，包括參與認(rèn)知任務(wù)的技能訓(xùn)練和在特殊環(huán)境下的技能練習(xí)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)復(fù)雜性和“開(kāi)期”到“關(guān)期”的訓(xùn)練等。本訓(xùn)練方法主要適用于Hoehn-Yahr 分期2 期和3 期的患者，此階段患者一般還保留一定的軀體運(yùn)動(dòng)能力，但某些涉及日常生活的技巧性活動(dòng)能力開(kāi)始下降。

2.2.1 訓(xùn)練程序

運(yùn)動(dòng)技巧習(xí)得定義為“經(jīng)過(guò)練習(xí)或歷練，可引起相關(guān)運(yùn)動(dòng)能力永久性改變的一套程序”。這些程序涉及頂葉皮質(zhì)、基底節(jié)和小腦間的相互作用[27]。運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)可分為3個(gè)階段。①獲得：經(jīng)過(guò)幾個(gè)階段的練習(xí)取得顯著改善。②自動(dòng)化：技能行為僅需要最小的認(rèn)知參與，長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定并可抵抗干擾，如執(zhí)行雙重任務(wù)。③保留：長(zhǎng)時(shí)間不再進(jìn)一步訓(xùn)練時(shí)，仍能無(wú)困難地執(zhí)行運(yùn)動(dòng)技能。

高效、靈活的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練可以改善患者額葉損傷造成的執(zhí)行能力下降，提高工作記憶、注意力、計(jì)劃能力、解決問(wèn)題能力以及多任務(wù)的執(zhí)行和啟動(dòng)。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)以功能性任務(wù)為導(dǎo)向，設(shè)置具體的環(huán)境，如以家庭環(huán)境為訓(xùn)練環(huán)境。根據(jù)個(gè)人的目標(biāo)和能力，進(jìn)行多次重復(fù)訓(xùn)練。可提供視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)提示。逐漸增加任務(wù)難度和環(huán)境復(fù)雜性，逐漸增加認(rèn)知參與，例如雙任務(wù)訓(xùn)練。可以考慮使用運(yùn)動(dòng)想象和動(dòng)作觀察。注意訓(xùn)練和休息相結(jié)合。

2.2.2 雙重任務(wù)訓(xùn)練

無(wú)明顯認(rèn)知障礙的帕金森病患者通常優(yōu)先選擇步行任務(wù)，減少對(duì)認(rèn)知任務(wù)的注意力。

雙任務(wù)步行訓(xùn)練結(jié)合視覺(jué)提示，運(yùn)動(dòng)跑臺(tái)結(jié)合躲避障礙物訓(xùn)練，及使用結(jié)合或不結(jié)合聽(tīng)覺(jué)提示的注意力策略，均可以提高雙任務(wù)狀態(tài)下的步行能力。認(rèn)知任務(wù)包括詞語(yǔ)流暢性任務(wù)；判斷-決策任務(wù)，如說(shuō)紅色向右轉(zhuǎn)彎，說(shuō)黃色向左轉(zhuǎn)彎；工作記憶任務(wù)，如90連續(xù)減去3；反應(yīng)時(shí)任務(wù)；回憶任務(wù)等。

目前尚無(wú)評(píng)價(jià)雙重任務(wù)訓(xùn)練效果的臨床對(duì)照試驗(yàn)發(fā)表，沒(méi)有可用的證據(jù)分級(jí)推薦。研究表明[28]，通過(guò)指導(dǎo)，沒(méi)有認(rèn)知障礙的帕金森病患者可以實(shí)現(xiàn)行走任務(wù)優(yōu)先。

2.3 運(yùn)動(dòng)策略訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)策略訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)是代償身體動(dòng)作不足，內(nèi)容包括提示策略、注意力策略和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)策略等。當(dāng)這些策略應(yīng)用于活動(dòng)中時(shí)，可誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)，通過(guò)代償途徑提高療效[29]。

運(yùn)動(dòng)策略訓(xùn)練的主要目的是提高運(yùn)動(dòng)技能，減輕對(duì)跌倒和運(yùn)動(dòng)的恐懼。核心內(nèi)容包括提示和注意力策略，把復(fù)雜運(yùn)動(dòng)序列分解為簡(jiǎn)單成分，逐漸增加訓(xùn)練難度，以及從“開(kāi)期”訓(xùn)練到“關(guān)期”訓(xùn)練的過(guò)渡等。本訓(xùn)練方法主要適用于Hoehn-Yahr分期2～5期患者。

2.3.1 提示和注意策略

注意策略是內(nèi)源性提示策略，要求將注意力有意識(shí)地集中于當(dāng)前任務(wù)，以改善運(yùn)動(dòng)功能。如要求患者步行時(shí)要注意邁大步，轉(zhuǎn)彎時(shí)要轉(zhuǎn)大彎，步行時(shí)高抬腿，向前走時(shí)選擇目標(biāo)，寫(xiě)字時(shí)寫(xiě)大字。提示策略利用外部的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、本體覺(jué)或觸覺(jué)等，幫助患者啟動(dòng)運(yùn)動(dòng)或促使運(yùn)動(dòng)繼續(xù)進(jìn)行。聽(tīng)覺(jué)提示可以是節(jié)奏感強(qiáng)的進(jìn)行曲、節(jié)拍器或口令等；視覺(jué)提示主要為地上的線條、激光拐杖投射到地上的激光線等；本體覺(jué)提示通常為振動(dòng)腕帶的有節(jié)奏振動(dòng)。

2.3.2 復(fù)雜運(yùn)動(dòng)策略

對(duì)于較為復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)，通常建議將其分解成簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)成分，訓(xùn)練這些簡(jiǎn)單的動(dòng)作，將它們按照一定的順序完成即可以完成功能性活動(dòng)，所以這種訓(xùn)練策略最好是任務(wù)導(dǎo)向性的。注意在單個(gè)運(yùn)動(dòng)成分訓(xùn)練過(guò)程中確定是否需要提示策略引導(dǎo)。

2.4 治療的注意事項(xiàng)

2.4.1 治療場(chǎng)所

物理治療可在社區(qū)體育館、初級(jí)保健機(jī)構(gòu)、患者家中、康復(fù)中心、護(hù)理院或康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行。應(yīng)關(guān)注患者家庭環(huán)境的康復(fù)訓(xùn)練和日常生活指導(dǎo)，畢竟家居環(huán)境對(duì)帕金森病患者的安全和運(yùn)動(dòng)功能保持最為重要。建議有條件的情況下，帕金森病管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該深入患者的家居和社區(qū)，切實(shí)指導(dǎo)家居運(yùn)動(dòng)和日常生活。

2.4.2 日常病情波動(dòng)影響康復(fù)治療

帕金森病患者在不同時(shí)期的反應(yīng)敏感性不盡相同，這可能是由于藥效不足或藥效減退所致。在制定運(yùn)動(dòng)治療方案時(shí)，應(yīng)考慮患者的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)情況。

2.4.3 互聯(lián)網(wǎng)資源

互聯(lián)網(wǎng)健康資源包括信息網(wǎng)站、在線健康社區(qū)、APPs、遠(yuǎn)程醫(yī)療、在線咨詢(xún)及其他形式。互聯(lián)網(wǎng)和其他電子支持設(shè)備可以作為信息的來(lái)源，以進(jìn)行監(jiān)控、提供反饋和增強(qiáng)動(dòng)力，目的在于支持自我管理和堅(jiān)持鍛煉。必須告知患者，并非所有健康應(yīng)用程序的信息都同樣有益，也不是所有與帕金森病相關(guān)的信息都適用于每個(gè)患者。帕金森病管理團(tuán)隊(duì)有義務(wù)幫助患者甄別互聯(lián)網(wǎng)信息質(zhì)量和可行性，防止非專(zhuān)業(yè)信息誤導(dǎo)患者和家屬。

2.4.4 訓(xùn)練終止的標(biāo)準(zhǔn)

帕金森病患者應(yīng)被告知在運(yùn)動(dòng)中感到疲勞和出汗是正常的，但如果他們有以下表現(xiàn)，應(yīng)該停止訓(xùn)練并尋求醫(yī)療幫助[30]：①惡心；②胸悶或疼痛超過(guò)幾分鐘；③呼吸頻率過(guò)快，如＞40 次/min；④?chē)?yán)重的疲勞或呼吸困難；⑤頭暈或眩暈；⑥有心悸或心跳加快；⑦疼痛；⑧突然冒冷汗；⑨監(jiān)護(hù)顯示運(yùn)動(dòng)中收縮壓降低＞10 mmHg。

3 以患者為中心和自我管理

為帕金森病患者提供信息和建議，可以使他們達(dá)到更好的功能水平，在自我管理中扮演主動(dòng)角色。還應(yīng)針對(duì)患者的需求、愛(ài)好、功能障礙、活動(dòng)限制、參與限制、外部因素等提供個(gè)體化指導(dǎo)。

3.1 行為改變：長(zhǎng)期和短期目標(biāo)

自我管理涉及以患者為中心的管理方案，關(guān)注患者的行為變化，這對(duì)處于任何階段的帕金森病患者都有價(jià)值。文獻(xiàn)描述了多種行為干預(yù)，但哪種最有效仍不明確[31]。治療師應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注以下內(nèi)容。①知識(shí)：患者具有相應(yīng)的疾病知識(shí)，了解自身疾病進(jìn)展情況。②關(guān)注：患者正確認(rèn)識(shí)目前存在的功能障礙和未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。③能力：患者有一定的執(zhí)行能力。④自尊：患者認(rèn)為他/她值得付出這些努力。

3.2 自我管理支持

自我管理課程、患者小組和在線健康社區(qū)的信息經(jīng)常通過(guò)國(guó)際性帕金森病組織進(jìn)行宣傳。帕金森病患者的教育計(jì)劃是一個(gè)常用的自我管理訓(xùn)練課程，它致力于帕金森病患者的教育和心理社會(huì)支持，還包括改善健康的因素等。帕金森病管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該組織患者成立患者俱樂(lè)部，通過(guò)一定的組織形式和平臺(tái)，定期進(jìn)行宣教與講座，提高患者群體自我管理的能力與執(zhí)行。

3.3 照護(hù)者參與

重視與帕金森病照護(hù)者的溝通與協(xié)作。國(guó)內(nèi)大多數(shù)帕金森病患者都是由家屬(配偶)照護(hù)患者的日常起居和治療護(hù)理，包括服藥、就診、夜間翻身等。照護(hù)者可以提供帕金森病患者日常生活狀態(tài)的重要信息，如回憶跌倒事件等。如果患者同意，建議至少在第1次就診時(shí)與其共同生活的人一同前來(lái)。

隨著社會(huì)老齡化，我國(guó)帕金森病的發(fā)病率逐漸升高[32]，高效的物理治療可以明顯改善患者的功能狀態(tài)，提高患者的運(yùn)動(dòng)和生活能力，降低致殘率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前很多針對(duì)帕金森病的物理治療手段證據(jù)級(jí)別不足，隨著越來(lái)越多高水平臨床研究出現(xiàn)，相信針對(duì)帕金森病的物理治療循證證據(jù)也會(huì)越來(lái)越充分，帕金森病的康復(fù)治療將成為帕金森病全程管理中不可缺少的部分。