不同強(qiáng)度的經(jīng)顱直流電刺激對腦梗死后吞咽障礙患者的療效比較

杜宇鵬，李曉東，劉文兵，劉雪云

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江杭州市310000

吞咽障礙是食物從口腔到胃推送過程中一系列功能障礙的總稱。腦梗死后，約37%～74%患者并發(fā)吞咽障礙[1]。吞咽障礙可引起脫水、誤吸，嚴(yán)重者可致死亡[2]。腦梗死后吞咽障礙已成為患者死亡的獨(dú)立危險因素[3]，并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4-7]。經(jīng)顱直流電刺 激(transcranial direct current stimulation，tDCS)對 腦梗死后吞咽障礙有較好療效，但其有效強(qiáng)度尚未統(tǒng)一，中樞機(jī)制尚不完全清楚[8-11]。本研究擬觀察不同強(qiáng)度tDCS 對腦梗死后吞咽障礙的效果和中樞興奮性變化情況，探討有效治療強(qiáng)度以及中樞機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2018 年12 月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科住院的腦梗死后吞咽障礙患者60 例，均符合《中國腦血管病防治指南》[12]腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)為腦梗死。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②首次發(fā)病，病程≤6 個月；③吞咽造影證實(shí)有吞咽障礙；④神智清楚，生命體征平穩(wěn)，能配合治療；⑤簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他引起吞咽障礙的疾病；②顱內(nèi)有金屬異物；③重要臟器功能衰竭或病情危重；④腦干和/或小腦梗死。

采用隨機(jī)數(shù)字表分為低強(qiáng)度組(n=20)、中強(qiáng)度組(n=20)和高強(qiáng)度組(n=20)。三組性別、年齡、病程無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(No.ZSLL-KY-2015-101)。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

所有患者口服氨氯地平5 mg，每天1 次；拜阿司匹林100 mg，每天1 次；阿托伐他汀20 mg，每天1次；丁苯酞200 mg，每天3 次。采用IS200 智能電刺激儀(四川智能電子實(shí)業(yè)公司)，根據(jù)腦電圖國際10-20標(biāo)準(zhǔn)定位系統(tǒng)[13]，陽極置于病灶對側(cè)C3/C4 點(diǎn)，陰極置于對側(cè)肩部。電極安放前酒精棉脫脂。低、中、高強(qiáng)度組分別采用1.0 mA、1.5 mA、2.0 mA 電流治療。每次30 min，每天1次，連續(xù)治療30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽造影

治療前后采用VS-20D數(shù)字胃腸X線機(jī)(島津公司)行吞咽造影。囑患者吞咽一定量的含硫酸鋇流質(zhì)、半流質(zhì)和固體食物，觀察食物在口腔期和咽期吞咽情況，以及誤吸程度[14]。采用Smithard 吞咽障礙程度評分[15]評定，評分越高吞咽功能越好。

1.3.2 腦電圖

采用ML2001型腦電分析儀(北京同仁光電技術(shù)公司)對患者進(jìn)行腦電掃描[16]。檢測前1 d 囑患者洗凈頭皮。患者舒適坐位或臥位，安靜閉眼。根據(jù)10-20 系統(tǒng)，在F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T5、T6 共12 個位置放置記錄電極，安置前酒精棉球脫脂。參考電極置于雙耳垂。分析腦電α 波優(yōu)勢主波頻率和α波競爭圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布，用()表示，治療前后比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 吞咽造影

治療后，三組口腔期、咽期和誤吸程度評分均有升高趨勢，但只有高強(qiáng)度組口腔期評分有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

表2 三組治療前后吞咽造影評分比較(每組n=20)

2.2 腦電圖

治療后，三組α 波優(yōu)勢主波頻率均有升高趨勢，但只有高強(qiáng)度組口腔期評分有顯著性差異(P＜0.001)。見表3。腦電圖α波競爭圖見圖1。

表3 三組治療前后α波優(yōu)勢主波頻率比較(Hz)

3 討論

腦電圖是研究大腦功能活動的一種重要方法[17]，可在自然狀態(tài)下了解大腦的活動和興奮抑制狀態(tài)。α波可反映大腦的興奮和抑制程度[18]，可動態(tài)、量化反映大腦皮質(zhì)的興奮性[19]。一般認(rèn)為α 波的頻率范圍在8～13 Hz[20]。興奮狀態(tài)下腦電α 波增多，主波頻率增高，各腦區(qū)間協(xié)調(diào)性增加，腦的有序性增強(qiáng)，有利于功能恢復(fù)和學(xué)習(xí)記憶。利用腦電α 波分析腦梗死后吞咽障礙患者大腦皮質(zhì)興奮性越來越受到人們關(guān)注[21]。

圖1 三組治療前后α波競爭圖

tDCS 是一種非侵入性治療技術(shù)，設(shè)備價格低廉，操作簡單，療效明顯，越來越多地應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療[22]。tDCS通過顱骨表面兩端的電極產(chǎn)生微弱電流，使大腦皮質(zhì)細(xì)胞極化或去極化[23-24]，能顯著改善腦損傷后吞咽障礙[25]，對腦梗死后吞咽障礙安全有效[26]。tDCS 療效與刺激部位、強(qiáng)度等參數(shù)密切相關(guān)。Jefferson 等[27]發(fā)現(xiàn)，1.5 mA 和1.0 mA tDCS 能在正常人中引出相同的大腦興奮性，其他強(qiáng)度刺激對大腦興奮性改變不明顯。對急性腦梗死后吞咽障礙患者健側(cè)2.0 mA 刺激連續(xù)5 d，患者吞咽障礙結(jié)局與嚴(yán)重程度評分提高[28-29]。對腦梗死后吞咽障礙患者給予1.0 mA tDCS 干預(yù)20 min 后，患者吞咽功能改善[30-31]。本研究顯示，高強(qiáng)度刺激效果最佳。顱骨具有較高阻抗，大部分電流無法通過顱骨或被分流[32]，只有高強(qiáng)度刺激才能使更多有效電流作用吞咽皮質(zhì)，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

高級中樞損傷后，細(xì)胞興奮性下降，向低位吞咽中樞發(fā)放的沖動減少，延髓興奮性下降，吞咽的節(jié)律性動作不能完成。提高大腦興奮性有可能改善腦梗死后吞咽功能。本研究顯示，高強(qiáng)度tDCS 刺激后吞咽功能改善，同時α 波主波頻率升高，各波段主波主要集中在α 頻段，表明大腦有序性增強(qiáng)，興奮性增高。本研究中，tDCS 刺激點(diǎn)置于C3/C4 區(qū)，其中C3 點(diǎn)正對皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)，C4 點(diǎn)正對面肌、舌肌和咀嚼肌代表區(qū)。腦電α 波可動態(tài)、量化評價吞咽障礙患者大腦皮質(zhì)興奮性變化[33-34]。袁英等[35]利用腦電非線性分析發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙患者自主性吞咽時，損傷側(cè)初級感覺運(yùn)動皮質(zhì)、顳葉和頂葉皮質(zhì)興奮性降低。招少楓等[36]通過功能磁共振發(fā)現(xiàn)，初級運(yùn)動和感覺中樞、前額葉、顳葉、頂枕葉等與吞咽活動密切相關(guān)，腦梗死后吞咽障礙患者該區(qū)興奮性下降。tDCS 的微弱電流可調(diào)節(jié)神經(jīng)元靜息膜電位閾值，誘導(dǎo)突觸可塑性[37]，促進(jìn)神經(jīng)重塑。

本研究顯示，在相同刺激時間下，健側(cè)高強(qiáng)度tDCS 能促進(jìn)腦梗死后吞咽皮質(zhì)興奮性，改善吞咽障礙。但存在樣本量偏小等不足。進(jìn)一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，探索深層機(jī)制，為臨床應(yīng)用提供理論參考。