多層螺旋CT在十二指腸降部憩室中的診斷價值及其與膽管疾患的相關性

崔雷雷 路萌 康潔 遲寶權 姜立杰 趙鵬

(衡水市人民醫院，河北 衡水 053000)

憩室是指不同病因導致的消化道局部病理性囊袋樣膨出，十二指腸憩室發病率占消化道憩第2位，其中十二指腸降部是憩室好發部位，發病率2.00%～22.00%，多見于中老年人〔1,2〕。患者往往無臨床癥狀，但部分可并發憩室炎，還可引起膽胰疾病，出現一系列消化道癥狀，臨床誤診率高。內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是確診十二指腸憩室的主要影像手段〔3〕，但是該方法有創，且檢測結果受患者配合程度，操作技術影響較大〔4〕。隨著多層螺旋CT(MSCT)在臨床的推廣，MSCT在腹部疾病診斷中的價值逐漸被認可〔5〕，由于十二指腸憩室并發癥缺乏典型臨床表現，CT常作為首選檢查手段，因此MSCT對十二指腸憩室及其引起的膽系疾病篩查具有重要意義〔6〕。目前尚無膽管惡性腫瘤與十二指腸降部憩室的相關報道，本研究通過回顧性分析膽系疾病患者MSCT臨床資料，探討MSCT在十二指腸降部憩室中的診斷價值及與膽管疾病的相關性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 納入標準：①無癥狀輔助檢查發現膽系疾病及典型臨床癥狀經影像或手術確診為膽系疾病患者；②40～70歲；③行MSCT檢查和胃鏡或ERCP檢查，臨床資料完整。排除標準：①上消化道狹窄、梗阻；②心肺腎功能不全；③碘制劑過敏；④孕婦、對X線高度敏感或不宜接觸X射線者。回顧性分析2014年1月至2016年10月衡水市人民醫院CT室接診的330例膽系疾病患者臨床資料，均進行MSCT掃描，男214例，女116例，年齡41～69〔平均(58.87±7.02)〕歲，195例具有典型消化道癥狀，上腹不適69例，惡心嘔吐72例，發熱39例，腹脹42例，黃疸51例，135例無明顯癥狀，于體檢時發現。本研究已經獲得醫院倫理會批準，患者資料均來自醫院數字化病理管理中心，研究期間嚴格保障患者隱私。

1.2影像檢查和圖像分析 SIEMENS 64層螺旋CT，檢查前空腹4 h以上，口服溫水500～1 000 ml后取仰臥位，行CT常規全腹掃描，吸氣末屏氣掃描，參數設置：管電壓120 kV，自動毫安技術檢測受檢者使用管電流，層厚1 mm，層距0.8 mm、螺距0.8 mm，準直0.7。應用四維容積灌注技術進行灌注掃描，注射對比劑前囑患者屏氣30 s，高壓注射器經肘靜脈5 ml/s速度注入碘普羅胺(370 mg I/ml)50 ml，延遲掃描時間3 s，靜脈期55～70 s，掃描時間每圈1 s，在30 s完成掃描。圖像采集完成后，應用ADW4.5工作站，采集圖像進行0.5 mm薄層重建，由兩名經驗豐富的CT醫師在不知患者病情前提下進行雙盲審片，觀察十二指腸憩室位置、大小、形態及膽管疾病(膽總管擴張、膽管結石、膽管狹窄、膽管癌、膽囊結石、膽囊炎)的發病情況。參照Wiesner等〔7〕分型法將憩室分成4型，Ⅰ型，憩室位于十二指腸壺腹括約肌復合體腹側伸至胰腺；Ⅱ型，憩室位于括約肌復合體背側；Ⅲ型，憩室呈二葉型伸至兩側；Ⅳ型，憩室較小位于小乳頭腹側。

1.3統計學分析 采用SPSS25.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1十二指腸憩室檢出情況 本組330例患者中經胃鏡或ERCP證實十二指腸憩室210例(63.64%)，無憩室120例(36.36%)，其中降部憩室143例(68.10%)，乳頭周圍型憩室67例(31.90%)，憩室患者平均年齡52～69〔平均(63.81±5.69)〕歲，男134例，女76例，膽管疾病發生率34.76%(73例)，無憩室患者年齡41～67〔平均(50.23±4.71)〕歲，男80例，女40例，膽管疾病發生率10.83%(13例)，兩組年齡、膽管疾病發生率比較具有統計學意義(t=22.160、22.691；均P=0.000)，性別構成差異無統計學差異(χ2=0.274，P=0.601)。MSCT準確檢出降部憩室122例，乳頭周圍型憩室49例，MSCT診斷十二指腸降部憩室的靈敏度為85.31%，特異度為73.13%。MSCT共檢出憩室133個，115例為單發憩室，7例多發(3例2個，4例3個)，憩室MSCT表現為突出于腸壁的囊袋狀影，可見十二指腸下降部碘造影劑填充了囊狀病灶(白色箭頭所指)，見圖1，其中65個含氣液影，31個為單純含氣影，27個為含食物殘渣影，10個為單純含液影。憩室壁薄、增強后無明顯強化，5個合并感染憩室表現為壁增厚伴強化。

圖1 十二指腸降部憩室MSCT表現

2.2MSCT檢出不同部位十二指腸憩室膽管疾病分布 降部憩室組膽管疾病發生率59例(48.36%)，其中膽總管擴張37例(62.71%)，膽管結石14例(23.73%)，膽管狹窄7例(11.86%)，膽囊癌1例(1.69%)。乳頭周圍型憩室組膽管疾病發生率4例(8.96%)，其中膽總管擴張3例(6.12%)，膽管結石1例(2.04%)，兩組膽總管擴張、膽管結石檢出率差異有統計學意義(P<0.05)，膽管狹窄、膽囊癌檢出率比較無統計學差異(P>0.05)。

2.3十二指腸降部憩室直徑、形態、分型與膽管疾病的相關性 不同十二指腸降部憩室直徑、形態、分型膽管疾病發病差異顯著(P<0.05)，以直徑>30 mm、窄頸、Ⅰ型憩室膽管疾病發病率最高(P<0.05)，見表1。

表1 不同十二指腸降部憩室直徑、形態、分型膽管疾病分布差異〔n(%)〕

3 討 論

十二指腸降部憩室又稱十二指腸乳頭旁憩室，是一種先天畸形，發病率僅次于結腸憩室，與十二指腸壁先天性局限性肌層缺陷或退變性變薄、長期腸腔壓力增高有關〔8〕。十二指腸降部內側因膽總管、胰管和血管穿過腸壁無肌層覆蓋，比較薄弱，因此該部位乳頭或乳周2 cm內是憩室高發部位，其中以乳頭旁憩室發病率最高，達70.00%〔9〕。本研究十二指腸降部檢出率與國內多數報道結果一致〔9,10〕。十二指腸降部憩室隨年齡的增長有增大趨勢，多見于50歲以上人群。本研究結果說明年齡是十二指腸憩室的危險因素之一。十二指腸降部憩室呈圓形或卵圓形突出于腸腔之外，頸部與腸腔相連，憩室的形成可導致內容物排空受阻，利于細菌滋生和定居，導致憩室炎，臨床表現為上腹疼痛、壓痛、反酸、噯氣等癥狀，長時間憩室炎癥得不到有效診治，可導致憩室黏膜受損、糜爛甚至潰瘍形成，逐漸侵蝕血管出現大出血。因此十二指腸降部憩室的早期發現和診治有助于早期發現消化道系統疾病，預防嚴重并發癥的發生，提高患者生存質量。

目前臨床確診十二指腸降部憩室主要依靠胃鏡、ERCP和術中所見。鋇餐作為常規檢查手段可觀察局胃腸形態及功能，但無法判斷肝膽、胰腺疾病。磁共振成像(MRI)具有較高軟組織分辨率，對十二指腸憩室發現具有較高靈敏性〔9〕，但對氣體顯示不如CT敏感，對于氣體量較少或無氣體憩室無法準確辨別〔10〕。ERCP檢查有創，患者依從性低，且對設備要求高，檢查結果與操作者經驗和受者配合程度密切相關，不能反映腔外情況，無法觀察憩室與周圍組織關系，且價格較貴，不適于廣泛開展。CT對典型憩室CT診斷率高，且無創、高敏感，可為臨床進一步診斷提供可靠依據〔11,12〕。MSCT具有較高時間和空間分辨率，走形直觀、掃面速度快，可立體顯示清晰憩室及膽系內部病變，對十二指腸乳頭位置的顯示與內鏡效果相似，三維圖像重建技術在顯示憩室全貌，判斷憩室與膽總管下段解剖關系，從多平面多方位觀察膽管與周圍結構關系，判斷膽管受壓或擴張程度，在膽胰疾病檢出方面比內鏡更具優勢〔13〕。臨床較多憩室患者因典型Lemmel綜合征疑似膽胰、肝臟病變首選CT檢查，因此提高CT對十二指腸降部憩室檢出率意義重大。本研究MSCT對十二指腸降部憩室檢出靈敏度及特異度與康潔等〔14〕報道指出MSCT對十二指腸降部憩室檢出與內鏡檢查結果具有較高一致性，說明MSCT對十二指腸降部憩室診斷具有一定真實性和可靠性。但是MSCT對膽固醇、膽色素結石顯示欠佳，易導致漏診，其次對于內充滿食物殘渣或等密度影憩室，MSCT無法有效區分，以誤診為胰頭區占位，需引入增強掃描鑒別，而陽性對比劑的引入，易誤診為結石〔9〕。因此對于難以鑒別憩室仍需借助ERCP等其他影像技術。

本研究結果說明十二指腸憩室與膽管疾病的發生密切相關。降部憩室組膽管疾病發病率高于乳頭周圍型憩室組，其中膽總管擴張、膽管結石發病率與乳頭周圍型憩室組有顯著差異，說明降部憩室參與膽總管擴張和結石的形成過程。季云海等〔15〕觀察了62例十二指腸憩室患者MSCT檢查資料，同樣發現十二指腸降部憩室并發膽管疾病率47.83%，明顯高于其他部位憩室患者(18.75%)。十二指腸降部憩室壓迫膽總管或胰管，導致膽汁、胰液排出受阻，引起梗阻性黃疸(Lemmel綜合征)〔16〕。十二指腸乳頭旁憩室合并膽道結石發生率為24%～86%，膽管結石發生與憩室大小、憩室內乳頭、憩室與乳頭距離、憩室數目密切相關，十二指腸乳頭旁憩室是膽管結石形成主要危險因素〔17〕。本研究說明十二指腸降部憩室大小、形態、分型均與膽管疾病的發生有關。憩室頸部狹窄時內容物排空受阻，導致膽汁排泄受阻，引起膽汁淤積造成梗阻而形成結石〔18〕。同時憩室內食物殘渣、膽汁利于細菌滋生誘發乳頭發炎、水腫、纖維增生，影響Oddi 括約肌收縮功能，加重膽汁淤積〔19〕。憩室直徑過大對膽管壓迫程度越重，加重膽汁淤積程度，且增加對腸壁的牽拉和刺激，腸壁感覺神經釋放抑制腸道蠕動的神經遞質，進而抑制十二指腸Oddi 括約肌和膽管收縮，延緩膽汁排泄進程，導致膽管結石〔20〕。Ⅰ型憩室位于降部內側，該部位為膽總管必經之處，若憩室較大或消化內容物潴留可直接壓迫膽總管導致膽汁排出障礙，同時憩室炎和乳頭炎可造成膽汁淤滯，誘發細菌感染，因此Ⅰ型憩室患者膽管疾病發病率明顯增高。Kim等〔21〕研究同樣指出Ⅰ型憩室具有更大膽道結石發病風險，提示臨床對于Ⅰ型憩室、窄頸憩室、直徑>30 mm憩室應引起重視，給予必要處理，預防膽管疾病的發生。本研究說明十二指腸降部憩室可能與膽管惡性疾病無明顯關系。