2009～2018 年北京地區經皮冠狀動脈介入治療后患者住院死亡率變化趨勢和死亡影響因素的分析

史文冊，馬文健，錢海燕，高斯德，俞夢越，楊躍進,代表北京市心血管介入質量控制與改進中心專家委員會

1984 年，中國完成了第一例經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。從最初全國PCI 年手術量45 例，到2018 年達到915 256 例[1]，這30 年介入治療在中國的發展十分迅猛，尤其是近十年來，隨著我國經濟快速發展，城市化進程加快，人口老齡化加速，心血管病負擔加重[2-3]，冠心病的發病率和死亡率不斷攀升[4-5]。盡管中國冠心病介入治療專家共識和衛生部發布的心血管治療規范[6]在一定程度上提高了冠心病整體的救治水平，但研究顯示不同地區不同級別醫院之間介入治療死亡率仍有較明顯的差異[7]。既往研究已經明確了PCI 后住院期間影響死亡率的患者基線特征，但少見關于醫院相關特征重要意義的報道。此外流行病學研究提示，北京地區冠心病發病率和死亡率明顯高于全國平均水平[8]，因此了解北京地區PCI 后住院死亡率和影響死亡率的醫院相關因素，對政府部門制定醫療政策和提高醫療質量具有重要的意義。

1 資料與方法

研究對象：本研究回顧性納入2009 年1 月至2018 年12 月北京市心血管介入質量控制與改進中心的56 家醫院共473 411 例冠心病患者。納入研究的56 家醫院覆蓋了北京地區大多數醫院，能夠反應北京地區整體的醫療情況。每年各個醫院的介入中心把當年的數據上傳至北京市介入質量控制與改進中心，并由本中心的專業人員復核。

研究方法：根據衛生部最新評定的三級醫院等級，將這56 家醫院分為三甲醫院和非三甲醫院，以天安門為北京市中心坐標基準點，根據醫院相對北京市中心的直線距離，分級別進行量化（1：＜4 km；2：4～7 km；3：7～10 km；4：10～15 km；5：15～25 km；6：＞25 km）。

統計學方法：應用SPSS 25.0 統計軟件對數據進行分析和處理。正態分布計量資料采用均數±標準差（±s）表示，非正態分布數據以中位數（P25，P75）表示，組間比較進行獨立樣本t檢驗，組內對比行配對樣本t檢驗；計數資料采用率（%）表示，變化趨勢使用χ2檢驗。使用Logistic 模型分析醫院相關的獨立危險因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 56 家醫院的基本特征資料（表1，表2）

本研究納入的56 家醫院中，三甲醫院23 家（41.1%），非三甲33 家（58.9%）；其中26 家（46.4%）位于距離市中心7 km 范圍內的市區，19 家（33.9%）位于距離市中心7～25 km 內的近郊，11 家（19.6%）位于距離市中心25 km 以外的遠郊；有3 間以上（≥3）導管室的醫院有6 家（10.7%）。19 家（82.6%）三甲醫院位于距離市中心15 km 范圍內的市區，且有更多的冠心病重癥監護病房（CCU）床位數，主動脈內球囊反搏（IABP）數目以及冠心病專用導管室，配備有更多的具備高級職稱的介入醫生、護士和技師，且2018 年PCI 例數明顯多于非三甲醫院。

2.2 住院死亡率分析

整體來看，2009～2016 年間三甲醫院的整體PCI 后住院死亡率高于非三甲醫院，2017 年后三甲醫院PCI 后住院死亡率低于非三甲醫院（圖1）。2009～2018 年三甲醫院的急診PCI 后住院死亡率高于非三甲醫院（P＜0.01），但住院死亡率未見明顯趨勢變化（圖2）。2009～2018 年擇期PCI 后住院死亡率三甲醫院和非三甲醫院均較低，且三甲醫院擇期PCI 后住院死亡率呈明顯降低趨勢（P＜0.01）（圖3）。

表1 56 家醫院基本特征數據資料[家 (%)]

圖1 整體患者經皮冠狀動脈介入治療后住院死亡率的變化趨勢（n=473 411）

2.3 PCI 后患者住院死亡的影響因素分析（表3）

對全人群多因素分析發現，護士人數（OR=0.923，95%CI:0.886～0.956，P=0.034）、冠 心病專用導管室間數（OR=0.947，95%CI:0.863～0.992，P=0.021）、心內科排名（OR=0.552，95%CI：0.397～0.874，P=0.047）與PCI 后住院死亡風險降低相關，而醫院距離市中心距離（OR=1.467，95%CI：1.019～2.175，P=0.034）與住院死亡風險增加相關。進一步分析顯示，冠心病專用導管室間數（OR=0.845，95%CI：0.767～0.916，P=0.012）與三甲醫院PCI 后患者住院死亡風險降低相關，而醫院距離市中心距離（OR=1.823，95%CI：1.084～2.621，P=0.023）與住院死亡風險增加相關。此外，非三甲醫院具備高級職稱介入醫師人數（OR=0.082，95%CI:0.031～0.523，P=0.032）和IABP 數 目（OR=0.471，95%CI：0.034～0.891，P=0.021）與住院死亡風險降低相關。

表3 經皮冠狀動脈介入治療后患者住院死亡的影響因素分析

3 討論

美國一項大規模多中心研究資料顯示2011 年至2014 年，PCI 后住院死亡率為1.3%～1.4%[9]。本研究顯示，2009 年至2018 這10 年間，北京市整體PCI 后死亡率為0.4%～1.0%，與美國報道的結果比較偏低。美國的另一項多中心研究提示，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行PCI 后住院死亡率為2.4%[10]，這與北京地區急診PCI 后住院死亡率相近（2.2%），提示北京地區急診介入救治水平與美國相近。同時我們的研究發現，這十年間，北京地區三甲醫院的擇期PCI 后住院死亡率呈明顯降低趨勢，提示這十年間北京地區三甲醫院介入水平逐步提高。同時我們注意到，北京地區三甲醫院PCI 后的住院死亡率普遍比非三甲醫院高，這可能由于三級醫療制度在北京的普及，多支病變、左主干病變以及合并癥較多的高危患者從非三甲醫院轉移至三甲醫院所致。但由于研究數據有限，患者基線變化情況和其他并發癥相關資料不全，因此對北京地區介入治療的評估不夠全面，今后的研究應該納入更多的考核指標。

本研究評價了影響PCI 后住院死亡率的醫院相關因素。這一信息將為衛生部門制定醫療政策提供依據。經過多因素校正發現，對于總人群，導管室護士人數越多與PCI 后住院死亡率降低相關。既往政策制定認為科室高級職稱醫師數目是科室醫療質量的重要衡量指標，可以減少擇期PCI 后患者住院期間并發癥的發生，尤其是死亡事件的發生，這一點與我們的研究結果相符。但是導管室專業護士團隊的建設往往得不到醫院冠心病介入中心和醫療決策制定者的重視。我們的研究證實導管室的護士人數是一個顯著的保護因素，在中國醫院的冠心病介入中心，接受過專業訓練的護士在并發癥處置的過程中發揮著重要的作用，能夠及時協助術者處理并發癥，減少不良事件的發生。因此，在今后的介入中心質量評定和介入質量改善政策制定中，應當強調護士的重要性，引導各級醫院冠心病介入中心儲備專業的介入護士。其次，冠心病專用導管室間數越多的醫院，患者死亡風險越低，因為冠心病專用導管室數目在一定程度上反映了該介入中心的技術水準，往往冠心病專用導管室越多的中心技術實力越強，處理嚴重并發癥的經驗越豐富。

我們還發現，醫院距離市中心距離越遠，患者PCI 后死亡風險越大，這可能是郊區急診患者在急性冠狀動脈綜合征發作時不能得到有效救治，耽誤血運重建時間造成的。來自我國的大規模多中心中國急性心肌梗死（CAMI）注冊研究提示較長的球囊開通（S2B）時間會影響心肌的灌注[11]，從而導致住院患者的死亡風險增大[12-13]。因此，S2B 應當納入政策部門對介入中心質量評估的考核因素中，并促進遠郊地區“綠色通道”的建設，進一步優化急診流程，降低S2B 時間。

根據醫院等級劃分的進一步分析結果提示，三甲醫院冠心病專用導管室間數越多與死亡風險降低相關，這一結果支持我國三甲醫院評審和冠心病介入中心質量考核的參考指標，應當繼續使用這一指標。非三甲醫院，能夠實施PCI 的高級職稱醫師數目和導管室配備的IABP 數目越多與患者的死亡風險降低相關，提示非三甲醫院應該培訓更多的能夠開展PCI 的高級職稱醫師，同時配備更多的IABP。IABP-SHOCK Ⅱ研究證實IABP 的置入可以即刻改善患者的血流動力學狀態[14-15]。此外國內研究也表明，體外膜肺氧合（ECMO）聯合急診PCI 治療心肌梗死后心臟驟停，患者的生存率高，且安全性較好[16-17]。同時，一項最新的研究表明，IABP 聯合ECMO 可降低心原性休克患者短期死亡率，并減少外周灌注不足的并發癥[18]。因此，這提示政策制定者應當鼓勵有條件導管室配備更多IABP，甚至ECOM。

本研究也存在明顯的不足。第一，所選取的醫院均為北京地區，其結果不能推廣至全國，但我們的研究為今后的全國大規模多中心研究提供了一個新的方向，醫院相關的因素應該得到研究者的更多關注；第二，由于本研究納入的患者基線資料有限，因此可能會影響結果的準確性，今后的研究應當納入更多的患者臨床基本特征；最后，因為現實醫療實踐中，病情復雜和危重的患者傾向于選擇三甲醫院治療，因此納入研究的兩組患者有選擇偏倚，可能會影響結果的準確性。