2019 年中國心房顫動醫療質量控制報告

國家心血管病醫療質量控制中心專家委員會心房顫動專家工作組

1 心房顫動（房顫）專業醫療質量控制工作概況

房顫是臨床上最常見的心律失常之一[1]。我國35 歲以上房顫患者超過487 萬例，總患病率為0.71%，75 歲以上老年人患病率近3%[2]。隨著我國老齡化社會的到來，預計患病人數以及總患病率在未來相當長時期內還會有更加明顯的增加。房顫可導致心房血栓形成，進而導致以缺血性腦卒中為代表的血栓栓塞事件[3-4]。20%～30%的缺血性腦卒中由房顫導致，房顫導致的缺血性腦卒中患者致死、致殘率較非房顫導致的缺血性腦卒中患者更高[4]。除此以外，房顫還可導致心悸、乏力、胸悶、認知功能障礙、運動耐量下降等常見臨床癥狀而降低患者生活質量[5]。上述一系列的房顫相關并發癥給社會醫療保健系統帶來沉重的負擔。因此，及時確診房顫以及降低房顫的并發癥發生率是目前房顫診療工作的重點。

房顫的診斷只需要根據心電圖即可確立，隨著微型化遙測心電記錄儀以及智能可穿戴設備的大量涌現，房顫檢出率和早期診斷率顯著提高[6]。治療方面，明確房顫患者血栓栓塞風險是抗凝治療的基礎，所有非瓣膜性房顫患者均應接受血栓栓塞風險評估[7-9]。目前CHA2DS2-VASc 評分是學術界公認的評估手段，其操作簡便易行，但我國各級醫院目前在房顫臨床診療實踐中對該評分執行情況差異巨大。在抗凝治療方面，如何平衡血栓栓塞和出血風險以及如何在非維生素K 拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）和華法林的使用上堅持個體化并且避免增大患者和社會經濟負擔，也是值得我們重視的課題[10]。介入治療方面，房顫導管消融術以及左心耳封堵術在我國發展迅速，許多患者因此受益[11]。但此類介入性治療不僅費用較高，更存在一定的并發癥發生，部分并發癥甚至可能致命[12]。嚴格把握此類介入操作的適應證以及減少并發癥的發生率是目前以及未來的工作重點。

2018 年中國房顫醫療質量控制報告指出：我國房顫診療水平在近十余年來得到了長足的發展，抗凝處方比例較前明顯增高，接受抗凝治療的患者也得到了有效的抗凝指導。房顫消融病例數顯著增長，左心耳封堵術從無到有發展迅速，介入治療總體安全、有效。但與此同時，目前房顫診療中規范抗凝方面仍有很大提升空間，左心耳封堵術超適應證使用的情況值得重視。各醫療單位間醫療質量差異較大。病歷書寫方面存在患者血栓栓塞以及出血風險評估記錄不完整、部分并發癥的記錄不翔實以及漏填并發癥等情況。鑒于此，2019 年國家心血管病醫療質量控制中心專家委員會房顫專家工作組繼續開展全國房顫診療質量的現況調查，以期找出存在的問題，進一步促進我國房顫診療水平的提高。

本次房顫醫療質量控制數據分別來源于中國心血管疾病醫療質量改善項目（簡稱CCC 項目）以及部分醫療單位房顫介入治療質量自報。CCC 項目自2015 年2 月開始，在我國華北、東北、華東、華中、華南、西南以及西北七個地區，按每個地區經濟發展水平分為低、中低、中高以及高四個層級，每個層級按照該層級所有三級醫院總數的10%進行醫院入選，收集房顫住院患者的臨床數據[13]。2018 年該項目上報房顫病例的醫院共157 家，其中三級醫院86 家，二級醫院71 家。本次房顫診療調查匯總該項目數據完成非介入操作部分醫療質量控制報告。與此同時，工作組選取全國38 家國家/區域中心醫院，通過自行上報2018 年房顫介入治療質量數據，對介入操作的適應證、并發癥等情況進行質量分析。

2 房顫醫療質量分析

2.1 房顫非介入治療質量

2.1.1 二級與三級醫院收治患者的基本情況（表1）

2018 年1 月1 日 至2018 年12 月31 日，157家醫院共上報房顫住院患者10 946 例，其中86 家三級醫院上報房顫患者8 457 例、71 家二級醫院上報房顫患者2 489 例。

三級醫院房顫患者較二級醫院房顫患者更年輕[（68±12）歲vs （72±11）歲，P＜0.05]，女性比例更低（44.9% vs 53.4%，P＜0.05）。三級醫院較二級醫院非瓣膜性房顫患者比例更高（88.2% vs 83.5%，P＜0.05）。三級醫院中陣發性房顫患者的比例較二級醫院比例更高（41.3% vs 19.5%，P＜0.05），而持續性房顫以及長期持續性房顫/永久性房顫患者的比例則低于二級醫院（20.1% vs 22.7%，9.7% vs 26.7%，P均＜0.05）。三級醫院房顫患者合并其他疾病（冠心病史、心肌梗死史、糖尿病史、心力衰竭史、腦血管病史）的比例均低于二級醫院（P均＜0.05）。三級醫院高血栓栓塞風險（CHA2DS2-VASc 評分男性≥2 分或女性≥3 分）和高出血風險（HAS-BLED評分≥3 分）的患者比例均低于二級醫院（65.8% vs 82.5%，17.2% vs 25.2%，P均＜0.05）。

2.1.2 一級醫療質量評價指標

表2 所示為房顫住院患者的醫療質量評價體系，共包含7 個一級評價指標。按不同醫院級別進行分析的結果顯示，三級醫院非瓣膜性房顫患者接受血栓栓塞風險評估的比例、具有適應證的房顫患者出院處方中包括抗凝藥的比例均高于二級醫院（49.1%vs 40.6%，66.0% vs 25.8%，P均＜0.05）。三級醫院具有適應證的房顫患者出院處方包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB）的比例、具有適應證的房顫患者出院處方包括β 受體阻斷劑的比例與二級醫院相比差異均無統計學意義（P＞0.05）。三級醫院服用華法林的房顫患者出院處方包括制定國際標準化比值（INR）監測計劃的比例、具有適應證的房顫患者出院處方包括他汀的比例低于二級醫院（78.3% vs 84.3%，72.6% vs 77.6%，P均＜0.05）。

表1 2018 年房顫住院患者基本特征[例(%)]

表2 2018 年房顫住院患者一級醫療質量評價指標達標率[%(例/例)]

表3 所示對比了2017 年和2018 年房顫住院患者一級醫療質量評價指標達標比例，共包含6 個一級評價指標。2018 年一級指標達標比例在總體上較2017 年存在不同程度的改善，其中二級醫院改善程度較三級醫院更為顯著。但遺憾的是，三級醫院在服用華法林的患者出院處方包括制定INR 監測計劃的比例以及具有適應證的的房顫患者出院處方包括ACEI/ARB 的比例兩項指標上較2017 年存在退步趨勢。其中，三級醫院服用華法林的患者出院處方包括制定INR 監測計劃的比例明顯低于二級醫院（P＜0.05），考慮與三級醫院NOAC 應用比例增高，臨床醫師對于應用華法林的房顫患者重視度下降相關。

以醫院為單位的分析顯示，三級醫院和二級醫院中，各醫院接受有適應證的全部所需治療的房顫住院患者的比例存在較大差異（圖1）。三級醫院中，1/4 的醫院接受有適應證的全部所需治療的房顫住院患者的比例低于16.5%，1/4 的醫院接受有適應證的全部所需治療的房顫住院患者的比例高于50.5%，但比例最高的醫院也只有88.0%。二級醫院中，1/4的醫院接受有適應證的全部所需治療的房顫住院患者的比例低于15.3%，1/4 的醫院接受有適應證的全部所需治療的房顫住院患者的比例高于41.2%，但比例最高的醫院也只有75.0%。

表3 2017 年和2018 年房顫住院患者一級醫療質量評價指標達標比例比較 [%(例/例)]

圖1 2018 年接收有適應證的全部所需治療的房顫住院患者的比例在各三級醫院（1A）和二級醫院（1B）的分布

三級醫院各醫院間房顫住院患者一級醫療質量評價指標達標率也存在較大差異。三級醫院中，非瓣膜性房顫患者接受血栓栓塞風險評估的比例院間差異最大，有1/4 的醫院接受血栓栓塞風險評估的患者比例低于9.6%，1/4 的醫院接受血栓栓塞風險評估的患者比例高于82.9%。各醫院間差異較小的指標為服用華法林的房顫患者出院處方包括制定INR 監測計劃的比例，及具有適應證的房顫患者出院處方包括他汀的比例，詳見圖2。二級醫院之間6 個一級評價指標也存在較大差異，但由于各醫院上報樣本例數較少，故暫未進行院間水平的分析。

圖2 2018 年房顫住院患者一級醫療質量評價指標達標率在三級醫院的分布

從以上數據及分析可以看出，2018 年非瓣膜性房顫患者行血栓栓塞風險評估的比例較2017 年有大幅提高，但總體比例仍低，二級醫院評估比例低于三級醫院，三級醫院院間也存在較大差異。即使在三級醫院，對房顫患者進行規范的血栓栓塞風險評估的比例也僅達49.1%。而對于具有抗凝適應證的房顫患者，二級和三級醫院的處方抗凝藥比例雖有所提高，但仍不足60%，且二級醫院具有適應證的房顫患者應用抗凝治療的比例僅為1/4，這使得大量患者暴露于血栓栓塞的風險中。非瓣膜性房顫患者血栓栓塞風險評估是房顫診療的重點。在2018 年，各醫院通過繼續教育、設立診療規范制度等手段較以往提高了血栓栓塞風險評估比例，但仍存在較大的提升空間。如何進一步優化臨床工作流程，持續提高非瓣膜性房顫患者血栓栓塞風險評估比例也是未來質控工作的重點。

在房顫患者抗凝治療方面，2018 年我國具有適應證的房顫患者出院處方抗凝藥的比例較2017年有小幅提高（56.7% vs 53.9%，P＜0.05），但總體比例仍偏低。二級醫院房顫患者更高齡、具有抗凝適應證的比例更高，更需要強化抗凝治療。但遺憾的是，二級醫院抗凝比例在2018 年雖有所升高，但較三級醫院依然明顯偏低（25.8% vs 66.0%，P＜0.05）。我們認為導致這一結果的原因是多方面的：首先，二級醫院醫師對于房顫抗凝必要性的認識可能存在不足；其次，二級醫院高出血風險患者比例較三級醫院更高，臨床醫師和患者因畏懼出血而拒絕行抗凝治療；除此以外，部分就診于二級醫院的患者因為對監測INR 依從性不良或不具有規律檢測INR 的條件而拒絕服用華法林，而由于經濟原因無法接受NOAC 治療。未來應該繼續加強針對二級醫院以及部分三級醫院臨床醫師的房顫抗凝治療繼續教育，在提高其對于房顫抗凝適應證和必要性認識的同時，培養臨床醫師對于血栓栓塞/出血風險綜合管理的能力，對高出血風險房顫患者開展個體化治療。除此以外，繼續通過媒體或醫患溝通科普會等形式開展房顫患者健康教育，提高患者對房顫危害的知曉率和治療的依從性。

2.1.3 二級醫療質量評價指標

房顫住院患者的醫療質量評價體系中有14個二級評價指標，如表4 所示。房顫患者接受抗凝治療指導的比例及接受常規醫療指導的比例較高，分別為88.6% 和80.6%，其次為房顫患者出院時心率＜80 次/min 的比例（64.9%），以及瓣膜性房顫患者出院處方包括華法林的比例（51.2%）。使用比例較低的五個指標分別為非瓣膜性房顫患者報告CHA2DS2-VASc 評分的比例（43.3%），吸煙的房顫患者接受戒煙指導的比例（36.0%），房顫患者報告HAS-BLED 評分的比例（35.8%），以及非瓣膜性房顫患者報告CHADS2評分的比例（15.0%）。

SK-LT-125-B型樣機較SK-LT-125-A型樣機在整體結構尺寸減小和減重方面都得到了很好的優化。2個樣機的結構尺寸和質量對比如表11所示。

按醫院級別進行分析，二級醫院房顫患者出院時心率＜80 次/min 的比例與三級醫院的差異無統計學意義（P＞0.05）。三級醫院非瓣膜性房顫患者報告CHA2DS2-VASc 評分的比例、房顫患者報告HAS-BLED 評分的比例、房顫患者接受抗凝治療指導的比例、房顫患者接受常規醫療指導的比例、瓣膜性房顫患者出院處方包括華法林的比例以及吸煙的房顫患者接受戒煙指導的比例均高于二級醫院（P均＜0.05）。三級醫院非瓣膜性房顫患者報告CHADS2評分的比例低于二級醫院（P＜0.05）。

此外，二級醫療質量評價指標還包括6 個安全性相關指標。合并終末期腎病或透析的房顫患者出院前不恰當處方直接凝血酶或Xa 因子抑制劑的比例為10.4%，其余5 個安全性評價指標均在5%以下。三級醫院永久性房顫患者出院時不恰當處方抗心律失常藥的比例以及無冠心病/血管疾病的患者出院前不恰當處方抗血小板藥和抗凝藥的比例均高于二級醫院（P均＜0.05），其余4 個安全性評價指標在二級醫院和三級醫院間的差異無統計學意義（P均＞0.05）。由于各醫院上報樣本例數較少，故暫未對安全性相關指標進行醫院水平的分析。三級醫院安全性指標較二級醫院普遍偏差，該現象的原因尚不明確，但未來需重視房顫用藥規范行，關注藥物適應證和禁忌證。

表5 所示為2017 年和2018 年房顫住院患者二級醫療質量評價指標達標比例。2018 年二級醫療質量評價指標達標比例在總體上較2017 年存在不同程度的改善。但合并終末期腎病或透析的房顫患者出院前不恰當處方直接凝血酶或Xa 因子抑制劑的比例均較2017 年明顯增加（P＜0.05）。除此以外，三級醫院瓣膜性房顫患者出院處方華法林的比例較2017年下降（P＜0.05）。

以醫院為單位的分析顯示各醫院房顫住院患者醫療質量二級評價指標達標率也存在巨大差異。三級醫院中，非瓣膜性房顫患者報告CHA2DS2-VASc評分的比例、非瓣膜性房顫患者報告CHADS2評分的比例、房顫患者報告HAS-BLED 評分的比例、瓣膜性房顫患者出院處方包括華法林的比例以及吸煙的房顫患者接受戒煙指導的比例在醫院之間存在較大差異，詳見圖3。

出血是房顫抗凝治療中臨床醫師和患者最為關注的并發癥。HAS-BLED 評分是目前各大指南推薦的出血風險評估工具，對于指導房顫抗凝治療有重要作用，該評分目前總體應用比例偏低，二級醫院評分比例低于三級醫院（P＜0.05）。三級醫院院間也存在較大差異，1/2 的三級醫院開展HAS-BLED 評分的比例小于26.7%。出血風險評估是房顫抗凝治療的重點之一，未來需要通過繼續教育、設立診療規范制度以及醫院信息系統強制評估等手段提高出血風險評估比例。

表4 2018 年房顫住院患者二級醫療質量評價指標達標率 [%(例/例)]

表5 2017 年和2018 年房顫住院患者二級醫療質量評價指標達標率 [%(例/例)]

圖3 2018 年房顫住院患者二級醫療質量評價指標達標率在三級醫院中的分布

雖然NOAC 不需監測INR 以調整藥物劑量，但對于此類患者依然應當進行抗凝指導。從上述數據及分析可以看出，無論是三級醫院還是二級醫院的臨床醫師對于房顫患者抗凝治療進行指導的比例均很高，且院間差異小，說明臨床醫師重視患者宣教。各級醫院不恰當處方藥物的比例總體均低，這說明臨床醫師對于房顫藥物治療適應證的掌握較為嚴格，對于藥物的安全性較為重視。但合并終末期腎病或透析的房顫患者出院前不恰當處方直接凝血酶或Xa 因子抑制劑的比例較前有顯著升高趨勢，這提示臨床醫師在應用NOAC 的過程中需要注意患者腎功能情況，明確NOAC 禁忌證類型，避免不合理用藥。

2.2 房顫介入治療質量

38 家國家/區域醫院中，有效回復醫院共14 家，其中華北地區5 家，西南地區2 家，華中地區1 家，華南地區2 家，華東地區4 家。

14 家國家/區域中心醫院2018 年共行房顫相關介入手術12 790 例，其中房顫射頻消融術10 682例，房顫冷凍消融術1 620 例，左心耳封堵術488 例。14 家國家/區域中心醫院房顫消融手術量從33 例至3 225 例不等，其中大部分醫院（9/14）消融手術量小于700 例/年，2 家醫院手術量大于2 000 例/年。射頻消融（86.8%）目前仍是房顫導管消融最為主流的術式。冷凍消融（13.1%）因學習曲線短、操作簡單等因素也得到了迅速發展，應用比例最高的醫院冷凍消融例數占總消融例數的43.0%。14 家國家/區域中心醫院中左心耳封堵手術量分別為0 例至93例。50%的醫院左心耳封堵手術量小于30 例/年，約20%的醫院手術量大于50 例/年。

2.2.2 醫療質量評價指標

表6 所示為房顫介入治療質量結構指標。14 家國家/區域中心醫院均設置抗凝門診，各醫院房顫獨立術者從2 位至14 位不等，大部分（9/14）醫院設立了心律失常病房。設立心律失常病房的醫院房顫獨立術者人數與未設立心律失常病房的醫院獨立術者人數相近（6.7 位/院 vs 7.0 位/院），但手術量顯著高于未設立心律失常病房醫院的手術量（1 052 例/院vs 664 例/院）。

表6 2018 年房顫介入治療質量結構指標

表7 所示為房顫介入治療質量過程指標。房顫導管消融并發癥（穿刺相關并發癥、心臟壓塞、術中/術后腦卒中、心房食道瘺等）發生比例為2.6%，其中最常見的消融并發癥為血管并發癥（1.9%）,其次為心臟壓塞（0.4%）。房顫導管消融術后處方抗凝藥的比例為98.2%。14 家國家/區域中心醫院符合左心耳封堵適應證[9]的比例為100%，本次抽查左心耳封堵病例手術均成功，未見殘余分流，未見封堵器脫載。左心耳封堵并發癥（穿刺相關并發癥、心臟壓塞、術中/術后腦卒中、封堵器脫載等）發生率為4.6%，其中最常見的并發癥為穿刺相關并發癥（2.3%）。

表7 全國14 家國家/區域中心醫院2018 年房顫介入并發癥概況[%(例/例)]

我國房顫導管消融治療各種并發癥發生率均較低，治療相對安全、有效。但是，值得指出的是，歷次房顫導管消融治療質量調查均發現我國房顫介入治療并發癥發生率遠低于歐美日等國4%～6%的發生率，但如果據此認為我國房顫導管介入治療安全性高于上述發達國家則缺乏合理的解釋。本工作組認為，除了各家醫院在病歷記錄中存在漏報等情況外，亦不除外與每次調查采用抽查方式存在偏倚，且部分罕見、遲發并發癥無法統計相關。本工作組建議在未來的醫療質量控制工作中建立并發癥直報網絡，采用自報結合抽查的方式更為確切的掌握并發癥發生率。

左心耳封堵術對于具有抗凝禁忌證、出血風險高以及長期服用抗凝藥物依從性不佳的患者有其價值，但作為一種昂貴的、永久性改變患者心臟結構的療法，本工作組依然建議我國相關醫生需嚴格掌握左心耳封堵術適應證[14-15]。在安全性方面，我國左心耳封堵術并發癥與2017 年基本類似，但本次調查僅采用醫院抽查當次住院病歷的方式自報并發癥發生率，可能遺漏罕見并發癥，且未采集出院后并發癥以及遠期并發癥信息，這需要日后進一步完善隨訪資料以得到更為準確的并發癥數據。

3 問題分析及工作重點

3.1 醫療單位間醫療質量仍差距明顯，診療規范性有待進一步提高

我國房顫診療水平在近十余年來得到了長足的發展，房顫抗凝處方比例較前明顯增高，絕大多數接受了抗凝治療的患者也得到了有效的抗凝指導。介入方面，房顫消融病例數及左心耳封堵病例數均較2017 年顯著增長，介入治療總體安全、有效。但與此同時，目前房顫診療中血栓栓塞風險評估、規范抗凝以及出血風險評估方面仍有很大提升空間。各醫院院間醫療質量差異較大，需要通過持續醫療質量控制工作提高我國房顫整體醫療、預防和保健水平，努力實現醫療服務同質化。病歷方面，仍存在患者血栓栓塞以及出血風險評估記錄不完整、部分并發癥的記錄不翔實以及漏填并發癥等情況，需要加強繼續教育并借助醫院信息化手段規范病例書寫及并發癥記錄。

3.2 下一步工作重點

完善符合我國國情的房顫診療質量評價體系，建立國家、省（市）、地區三級房顫診療質量評價與管理體系，統一上報主體以及上報途徑。未來可利用人工智能技術，自動提取數據，實現準確、迅速評價房顫醫療質量的目標，最終達到縮小院間醫療質量差距、提高房顫治療規范性及安全性、為房顫患者提供優質醫療服務的目的。