硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦免疫功能的影響分析

蔣 琦

洛陽北方企業(yè)集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院(河南 洛陽 471000)

世界衛(wèi)生組織已將疼痛定義為第五大生命體征，分娩過程中疼痛刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)免疫器官中交感神經(jīng)節(jié)纖維末梢大量釋放去甲腎上腺素，同時激活HPA軸，提升外周循環(huán)中腎上腺皮質(zhì)激素水平，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞重新分布，抑制免疫功能[1]；產(chǎn)婦免疫抑制時間越長，并發(fā)感染的風(fēng)險越高[2]。科學(xué)有效的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)在保證母嬰健康的前提下，最大限度地減少對宮縮及產(chǎn)婦運動的影響，產(chǎn)婦分娩過程中能夠保持清醒狀態(tài)[3]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛通過阻斷應(yīng)激反應(yīng)刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，鎮(zhèn)痛效果較佳，且對運動神經(jīng)阻滯程度小，在分娩過程中有利于維持產(chǎn)婦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[4]。本研究分析了硬膜外鎮(zhèn)痛對經(jīng)陰道自然分娩產(chǎn)婦免疫功能的影響，為分娩鎮(zhèn)痛方案的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年6月至2018年10月間在本院住院分娩的足月產(chǎn)婦112例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～35歲，足月單胎妊娠，頭位，產(chǎn)科醫(yī)師判斷可進(jìn)行陰道分娩；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級；③體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<27kg/m2,孕期檢查胎兒無異常；④產(chǎn)婦自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等重要器官及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常；②胎盤功能發(fā)育異常，有其他產(chǎn)科并發(fā)癥；③有麻醉禁忌癥。入選產(chǎn)婦年齡20～34歲，平均(27.05±3.11)歲；孕周38～41周，平均(40.05±0.82)周；BMI值20.5～26.8 kg/m2；平均(23.71±1.53)kg/m2。隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各56例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、BMI值之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方案 對照組產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)自然分娩，不采取任何鎮(zhèn)痛措施。觀察組給予硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，具體為：當(dāng)孕婦宮口開3cm時，行人工破膜，持續(xù)監(jiān)測胎心及宮腔壓力。穿刺部位常規(guī)消毒后，從L2～L3間隙進(jìn)針，硬膜外腔穿刺成功后固定導(dǎo)管。20min后推注0.1%的羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113381，10ml∶75mg)，10μg芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113509，10ml∶0.5mg)，觀察5min，確定無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和麻醉藥中毒征象后連接自控式鎮(zhèn)痛泵。設(shè)定負(fù)荷劑量為8～10ml，背景量為6ml/h，快速給藥量為2ml，每次間隔鎖定時間15min。宮口全開后停止鎮(zhèn)痛泵，會陰切口縫合時再次開啟。

1.2.2 研究指標(biāo) 分別于潛伏期末、子宮頸全開、胎兒娩出時進(jìn)行視覺模擬評分法(VAS)評分；記錄產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間，進(jìn)行新生兒Apgar評分。分別于潛伏期末、子宮頸全開、胎兒娩出時收集產(chǎn)婦外周靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-10、皮質(zhì)醇水平，試劑盒購于上海卡努生物科技有限公司。流式細(xì)胞術(shù)檢測T細(xì)胞亞群水平，包括：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，試劑盒購于廣州輝駿生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦各時間點VAS評分比較 潛伏期末兩組產(chǎn)婦的VAS評分之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；子宮頸全開、胎兒娩出時觀察組產(chǎn)婦VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦各時間點VAS評分比較(分，

2.2兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間及新生兒Apgar評分比較 觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間以及新生兒Apgar評分在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間及新生兒Apgar評分比較

2.3兩組產(chǎn)婦各時間點細(xì)胞因子水平比較 胎兒娩出時兩組產(chǎn)婦IL-1β、IL-10、皮質(zhì)醇水平低于潛伏期末，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；子宮頸全開時觀察組產(chǎn)婦IL-10、皮質(zhì)醇水平低于潛伏期末，對照組產(chǎn)婦皮質(zhì)醇高于潛伏期末，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組產(chǎn)婦子宮頸全開時IL-1β、IL-10、皮質(zhì)醇水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦各時間點細(xì)胞因子水平比較

注：與潛伏期末相比，aP<0.05；與對照組相比，bP<0.05

2.4兩組產(chǎn)婦各時間點T細(xì)胞亞群比較 胎兒娩出時兩組產(chǎn)婦CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于潛伏期末，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；胎兒娩出時觀察組產(chǎn)婦CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

產(chǎn)婦分娩時疼痛等應(yīng)激反應(yīng)受神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)共同調(diào)控[5]；分娩鎮(zhèn)痛雖然能夠有效降低產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，但可能影響母嬰內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，提升不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險[6]。因此，分娩鎮(zhèn)痛需在確保產(chǎn)婦與胎兒安全的前提下開展。本研究檢測了分娩鎮(zhèn)痛過程中不同時間點的產(chǎn)婦外周血中IL-1β、IL-10、皮質(zhì)醇水平及T細(xì)胞亞群，探討硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦免疫相關(guān)細(xì)胞因子及T細(xì)胞亞群平衡的影響。

表5 兩組產(chǎn)婦各時間點T細(xì)胞亞群比較

注：與潛伏期末相比，aP<0.05；與對照組相比，bP<0.05

本研究顯示，子宮頸全開、胎兒娩出時觀察組的VAS評分高于對照組，其中對照組產(chǎn)婦疼痛劇烈，觀察組產(chǎn)婦基本無痛。并通過皮質(zhì)醇水平為指標(biāo)進(jìn)一步驗證兩組產(chǎn)婦疼痛控制情況；皮質(zhì)醇為體內(nèi)主要免疫抑制劑，可通過抑制Th1細(xì)胞表達(dá)來提升Th2細(xì)胞水平，引發(fā)細(xì)胞免疫抑制[7]。產(chǎn)婦分娩過程中皮質(zhì)醇水平增加，能夠間接反映出產(chǎn)婦體內(nèi)的應(yīng)激水平[8]；本研究中觀察組產(chǎn)婦子宮頸全開時皮質(zhì)醇水平與潛伏期末相比明顯下降，而對照組明顯上升，提示硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效降低產(chǎn)婦分娩過程中的應(yīng)激水平。觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期較對照組明顯縮短，其原因可能與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛降低了產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺水平，有效緩解了子宮收縮不協(xié)調(diào)性，宮頸擴(kuò)張速度增加，分娩順應(yīng)性的提升使產(chǎn)程時間縮短[9]。

T細(xì)胞亞群是體內(nèi)免疫系統(tǒng)的重要組成，可通過與膜受體蛋白結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)活性，維持體內(nèi)正常免疫應(yīng)答[10]。研究者發(fā)現(xiàn)，機(jī)體受疼痛、手術(shù)等外界刺激時，體內(nèi)免疫系統(tǒng)功能下降，以T細(xì)胞亞群降低為主要表現(xiàn)[11]。CD3+、CD4+、CD8+是主要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，其中CD4+、CD8+平衡在維持體內(nèi)免疫系統(tǒng)穩(wěn)定方面發(fā)揮重要作用，CD4+/CD8+降低時提示免疫功能低下[12]。本研究中兩組產(chǎn)婦胎兒娩出時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯下降，其中對照組下降幅度更明顯。提示分娩過程中的疼痛感會影響體內(nèi)免疫系統(tǒng)功能，有效的分娩鎮(zhèn)痛可減輕對免疫功能的不良影響。IL-1β屬于Th1型細(xì)胞因子，本研究中子宮頸全開時兩組產(chǎn)婦IL-1β水平明顯增加，對照組上升更明顯。分娩過程中存在以細(xì)胞免疫為主的Th1/Th2細(xì)胞因子平衡移位，因此在子宮頸全開時IL-1β水平明顯提升[13]。IL-1β可提升環(huán)氧酶活性，促進(jìn)前列腺素E2的合成，并抑制其降解，促進(jìn)子宮收縮[14]。因此，分娩過程中劇烈疼痛可誘發(fā)IL-1β大量分泌，當(dāng)有效鎮(zhèn)痛后，可通過減輕應(yīng)激反應(yīng)來抑制IL-1β過度分泌。IL-10屬于Th2型細(xì)胞因子，在胚胎免疫耐受中發(fā)揮重要作用[15]。隨產(chǎn)程的延伸，兩組產(chǎn)婦IL-10水平均逐漸下降，其中觀察組產(chǎn)婦子宮頸全開時IL-10水平明顯低于對照組，提示分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)婦體內(nèi)執(zhí)行正常的免疫應(yīng)答中發(fā)揮促進(jìn)作用。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可通過減輕產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛感，降低應(yīng)激反應(yīng)，在縮短產(chǎn)程，維持T細(xì)胞亞群和細(xì)胞因子平衡方面發(fā)揮促進(jìn)作用，有利于產(chǎn)婦順利分娩。