單孔VATS術后切口愈合不良預測模型的建立

戴春雷 呂彥天 單月宏 彭 勇 謝永明 臧 蔚

根據2018年的權威機構調查，肺癌是全球發生率最高的癌癥，約占全部癌癥發生人數的11.6%[1]。近5年的數據顯示，我國每年肺癌的新發病例及病死率均位居所有惡性腫瘤的首位[2，3]。目前視頻輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery， VATS)已成為肺癌患者施行手術治療的最常用的手術方式[4]。隨著國內外胸外科專家手術技術水平的不斷提高以及微創手術理念的不斷優化，單孔VATS(single-port VATS)已從最初的楔形切除發展到肺葉切除、全肺切除、肺段切除以及袖狀切除等[5～7]。術后切口愈合不良是現代外科術后較為常見的并發癥，在臨床實際工作中常難以避免發生。目前國內外少有針對肺癌患者施行單孔VATS術后發生切口愈合不良的風險預測模型的報道。因此，本研究回顧性分析筆者醫院收治的120例肺癌患者(均施行單孔VATS手術)的臨床資料，旨在建立肺癌患者施行單孔VATS術后發生切口愈合不良的風險預測模型，以期為今后相關治療提供依據，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料:采用回顧性研究方法，收集2017年1月～2019年6月期間南京醫科大學附屬蘇州市立醫院胸心外科收治的施行單孔VATS手術的肺癌患者120例(患者年齡22～86歲，男性63例，女性57例)，其中發生術后切口愈合不良的共有19例，作為病例組(男性10例，女性9例)，未發生術后切口愈合不良的共有101例，作為對照組(男性53例，女性48例)。

納入標準：①術后病理檢查結果證實為非小細胞肺癌(NSCLC)，臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；②腫瘤無遠處轉移;③無單孔VATS手術禁忌；④既往無胸部手術史的患者。排除標準：①中轉開胸;②合并嚴重冠心病、心力衰竭等嚴重基礎疾病;③腫瘤有遠處轉移;④無法耐受單孔VATS手術;⑤肝臟、腎臟功能、凝血功能有異常；⑥患者及家屬不予以配合診治的患者。

2.方法及觀察指標：通過調閱住院電子病歷獲得相關的臨床資料及輔助檢查結果，并記錄在自制的調查表資料中。結局指標為是否發生切口愈合不良。觀察指標包括：性別、年齡、營養狀況、高血壓、糖尿病、拔除胸管時間、TNM分期、病理類型。切口愈合不良的評估標準主要參照文獻[8]中的標準。營養狀況的評估標準參照文獻[9]中的標準。

結 果

1.量化賦值:入選的8個觀察指標中，年齡與拔除胸管時間屬于計量資料且呈非正態分布。為了使本模型的解釋結果更具有臨床指導意義，分別以年齡與拔除胸管時間的中位數為界，將其轉換為分類變量，具體量化賦值詳見表1。

表1 觀察指標量化賦值

2.單因素分析:年齡(χ2=14.070，P=0.000)、營養狀況(χ2=11.083，P=0.001)、糖尿病(χ2=5.453，P=0.020)、拔除胸管時間(χ2=5.065，P=0.024)等觀察指標與發生手術切口愈合不良有關，詳見表2。

表2 單因素分析[n(%)]

3.Logistic回歸模型的構建和結果:根據單因素分析的結果，最終將年齡、營養狀況、糖尿病、拔除胸管時間等4個因素納入二元Logistic回歸模型。先檢驗4個因素之間是否存在多重共線性，結果提示各因素容差均>0.1，方差膨脹因子(VIF)均<10，證明各因素間不存在多重共線性，詳見表3。采用進入法建立回歸模型，最終的模型結果顯示，年齡(OR=6.902，95% CI：1.358～35.071，P=0.020)，營養狀況(OR=3.698，95% CI：1.136～12.035，P= 0.030)，糖尿病(OR=5.946，95% CI：1.815～19.475，P=0.003)等3個因素比較，差異有統計學意義，表明它們是肺癌患者行單孔VATS術后發生切口愈合不良的獨立危險因素。最終的Logistic回歸方程為：Logistic(P)=-4.720+1.932×年齡(≥60歲:1；<60歲：0)+1.308×營養狀況(營養不良:1；正常：0)+1.783×糖尿病(有：1；無：0),詳見表4。

表3 各因素多重共線性檢驗

表4 Logistic多因素分析

4.驗證數學預測模型并繪制ROC曲線:模型系數的Omnibus檢驗顯示,χ2=29.973，P=0. 000；最大似然比檢驗顯示最大似然對數值=74.882，考克斯-斯奈爾R2=0.221，內戈爾科R2=0.379，R2均<1；霍斯默-萊梅肖檢驗顯示，χ2=9.318，P=0.231。通過以上結果，可從多方面證明，本模型擬合情況良好，Logistic模型有統計學意義。使用MedCalc_v12.3軟件繪制ROC曲線(圖1)，顯示AUC為0.843，95% CI為0.765～0.903，P=0.000。Youden指數為0.5347，敏感度為100%，特異性為53.47%，提示模型效果良好，結果可靠。

圖1 肺癌患者實行單孔VATS術后發生切口感染的風險預測ROC曲線圖

討 論

單孔VATS手術是在傳統多孔VATS技術上的一種改良，相比于傳統VATS，單孔VATS手術具有切口少、減輕胸壁手術創傷、減輕疼痛、減少拔除胸管時間、加速康復時間等優點[10～16]。盡管單孔VATS手術具有如此多的優勢，但其術后仍無法避免發生切口愈合不良，相對傳統多孔手術觀察孔留置引流管，單孔手術由于只有1個操作孔，引流管直接留置于操作孔內，對手術切口愈合的影響更大，發生切口愈合不良的風險也更高。

本研究先通過單因素分析，從眾多觀察指標中篩選出年齡、營養狀況、糖尿病、拔除胸管時間等4個因素與肺癌患者施行單孔VATS術后發生切口愈合不良有關。進一步利用二分類Logistic回歸的方法來評估這4個因素對肺癌患者施行單孔VATS術后發生切口愈合不良的影響。最終，得到的Logistic模型具有統計學意義。納入的4個因素中，年齡、營養狀況、糖尿病等3個因素是肺癌患者行單孔VATS術后發生切口愈合不良的獨立危險因素。年齡(OR=6.902，95% CI：1.358～35.071，P=0.020)、營養狀況(OR=3.698，95% CI：1.136～12.035，P=0.030)、糖尿病(OR=5.946，95% CI：1.815～19.475，P=0.003)等3個因素比較，差異有統計學意義，表明它們是肺癌患者行單孔VATS術后發生切口愈合不良的獨立危險因素。其中，年齡≥60歲的患者發生切口愈合不良的風險是年齡<60歲患者的6.902倍；營養不良患者發生切口愈合不良的風險是營養正常患者的3.698倍；有糖尿病的患者發生切口愈合不良的風險是無糖尿病的患者的5.946倍。而拔除胸管時間不是肺癌患者行單孔VATS術后發生切口愈合不良的獨立危險因素(OR=1.661，95% CI：0.516～5.346，P=0.395)。這與國內外一些研究結果基本一致。高齡患者自身愈合能力差，且術后容易出現各種并發癥，因此年齡大的患者出現切口不愈合的風險相對更大[17,18]。

Brem等[19]研究發現，糖尿病患者傷口愈合不良與100多個生理因素有關，包括新生血管及新生肉芽組織數量的降低、生長因子合成的減少等，最終對傷口愈合造成負面影響。切口愈合所需的主要營養物質蛋白質、糖類、脂肪、維生素、微量元素等，因此營養不良可顯著延長傷口的愈合時間[8]。本研究構建模型的ROC曲線下面積為0.843，回歸模型結果可靠。

結合本研究結果，對伴有高齡、營養不良、糖尿病肺癌患者提示臨床醫生更應警惕其術后發生切口愈合不良的風險可能。在術前更應做好預防準備工作，如積極改善患者的營養狀況，請內分泌科醫生協助將患者的血糖維持在正常的范圍內等。此外通過縫合方式縫合材料的改良等減少切口愈合不良的發生也是值得探討研究的。本研究屬于回顧性研究，納入研究的樣本量偏少，這在一定程度上會造成結果的偏倚，期待后續能有大樣本量的隨機對照研究予以進一步驗證。