針對性護理在行嵌合抗原受體T細胞（ＣＡＲ－Ｔ）免疫治療難治性急性淋巴細胞白血病患者中的應用效果

胡月聰 劉永華 王兆麗 丁曉飛

[摘要] 目的 探究行嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）免疫治療難治性急性淋巴細胞白血病的護理要點。 方法 選取2017年1月～2018年12月我院接診的難治性急性淋巴細胞白血病患者120例作為研究對象，全部患者均采用嵌合抗原受體（CAR-T）治療，根據護理方式進行分組，分為實驗組（針對性護理）與對照組（常規護理），各60例，分析兩組患者的焦慮評分、抑郁評分、并發癥發生率及護理滿意度。 結果 護理前，兩組患者的焦慮和抑郁評分無統計學意義（P>0.05），護理后，兩組患者的SAS和SDS評分均明顯下降，且實驗組下降更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05）;對照組中12例患者發生細胞因子釋放綜合征、12例患者發生腫瘤溶解綜合征，并發癥發生率為40.00%。實驗組并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組護理滿意度為96.66%，明顯高于對照組的（78.33%），差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 難治性急性淋巴細胞白血病患者接受嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）免疫治療后，應給予整體護理干預，可達到良好的治療效果，降低患者腫瘤溶解綜合征和細胞因素釋放綜合征等并發癥的發生，該種護理方式具有較高的安全性，值得在臨床中推廣。

[關鍵詞] 嵌合抗原;受體T細胞;免疫治療;難治性;淋巴細胞;白血病

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）08-0180-04

Effect of targeted care in patients with refractory acute lymphoblastic leukemia treated with chimeric antigen receptor T cells （CAR-T）

HU Yuecong1? ?LIU Yonghua1? ?WANG Zhaoli2? ?DING Xiaofei3

1.Department of Hematology， Lishui Peoples Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China; 2.ICU， Lishui Peoples Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China; 3.Ward 1， Department of Orthopedics， Lishui Peoples Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To explore the nursing points of chimeric antigen receptor T cell（CAR-T） immunotherapy for refractory acute lymphoblastic leukemia. Methods 120 patients with refractory acute lymphoblastic leukemia who were admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were enrolled. All patients were treated with chimeric antigen receptor（CAR-T） and divided according to the nursing method into the experimental group（targeted care） and the control group（conventional care）， with 60 cases in each group. The anxiety score， depression score， complication rate and nursing statisfaction of the two groups were analyzed. Results There were no statistically significant differences in anxiety and depression scores between the two groups before nursing（P>0.05）. After the nursing， the SAS and SDS scores of the two groups were significantly decreased， and the decline was more significant in the experimental group（P<0.05）. The complication rate was 40.00%， including 12 patients with cytokine release syndrome and 12 patients with tumor lysis syndrome in control group. The incidence of complications in the experimental group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. The nursing satisfaction of the experimental group was 96.66%， which was significantly higher than the satisfaction of the control group（78.33%）， there was significant difference（P<0.05）. Conclusion Patients with refractory acute lymphoblastic leukemia should receive holistic nursing intervention after receiving chimeric antigen receptor T cell（CAR-T） immunotherapy， which can achieve good therapeutic effect and reduce the complications of tumor lysis syndrome and cellular factor release syndrome with high safety， thus is worthy of being promoted in the clinic.

[Key words] Chimeric antigen; Receptor T cell; Immunotherapy; Refractory; Lymphocyte; Leukemia

急性淋巴細胞白血病是臨床中極為常見的血液疾病，俗稱血癌，是一種惡性腫瘤疾病，就當下的醫療技術手段而言，主要通過干細胞移植和化療手段進行治療，但患者仍然具有較高的復發率和死亡率[1-2]。目前針對腫瘤細胞表面表達的CD19抗體的免疫療法（Chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）在難治性B細胞白血病和淋巴瘤早期臨床實驗中的效果較為明顯，其主要是通過不斷刺激CAR-T細胞增殖和活化，從而達到殺傷白血病細胞的目的。盡管CAR-T給難治性白血病患者治愈帶來了希望，但是在治療過程中常會伴隨不良反應，如腫瘤溶解綜合征、細胞因子釋放綜合征等，因此在治療過程當中應該密切觀察患者的各項指標，做好護理，完善風險應對方案，其對患者的康復具有十分重要的意義[3-4]。本研究觀察針對性護理在行嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）免疫治療難治性急性淋巴細胞白血病患者中的應用效果，取得了不錯的成績，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月120例我院難治性急性淋巴細胞白血病患者為研究對象，全部患者均采用嵌合抗原受體（CAR-T）治療，納入標準：確診為難治性急性淋巴細胞白血病者[5];排除標準：伴隨有其他嚴重性疾病者[6]。納入患者均簽署知情同意書，研究經醫院倫理委員會批準展開。依據護理方式不同分為實驗組與對照組。實驗組中，男36例，女24例，年齡34～76歲，平均（55.69±6.14）歲;對照組中，男34例，女26例，年齡35～77歲，平均（56.08±6.69）歲，兩組患者的年齡、性別等數據對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 嵌合抗原受體（CAR-T）治療? 全部患者均采集外周淋巴細胞進行培養，采集淋巴細胞數量為4.8×109。患者入院后第2天，主要表現為全身性骨骼持續性脹痛，且以進行性加重為主要表現。患者無畏寒、發熱等，若疼痛加劇較為嚴重，可適當口服止痛藥物進行治療，患者需要總共進行5次鞘內注射，并且腦脊液經檢查均處于正常狀態，為回輸CAR-T細胞做準備，需要6 d后，再次收入實驗室，在回輸前6 d，若出現發熱癥狀，且血小板過低，應給予患者頭孢哌酮舒巴坦（珠海聯邦制藥股份有限公司中山分公司，國藥準字H20043769）進行治療（口服，1次/d，2片/次）。回輸前5 d應給予環磷酰氨（通化茂祥制藥有限公司，國藥準字H10950291）（每日2～4 mg/kg，連用10～14 d，休息2周重復）聯合氟達拉濱（山西普德藥業有限公司，國藥準字H20067309）（每平方米體表面積25 mg磷酸氟達拉濱，每28天靜脈給藥連續5 d。每個小瓶用2 mL注射用水配制，每毫升配制溶液中含有25 mg磷酸氟達拉濱）進行化療。回輸前3 d患者體溫恢復至正常，并未再發生發熱現象。CAR-T細胞回輸當天，患者不存在發熱、咳嗽等現象，若患者發生重度貧血等癥狀，并且在皮膚下以及胸前存在紫癜為正常現象。若患者回輸完成后6 d，患者存在下肢疼痛，肌肉酸痛，并伴有發熱現象，應給予患者相應藥物進行治療，例如，萘普生膠囊（一次0.25 g，早晚各一次）（廣東邦民制藥廠有限公司，國藥準字H44023049）。回輸治療11 d后，患者應停止使用升壓藥物，并且血壓恢復正常，回輸20 d，若患者持續存在上腹部脹痛等現象，應給予麥滋林顆粒（日本株式會社，批準文號H2009 1052）[每次1袋（0.67 g），每日3次（共2 g），直接口服]進行保胃治療。回輸22 d后，患者恢復正常。

1.2.2 護理方法? 對照組按照《護理學》當中的操作規程實施常規護理，實驗組患者實施針對性護理，具體如下：

①CAR-T細胞注射前護理：注射前使用的無菌層流床應采用洗必泰進行消毒處理，使用紫外線等消毒手段進行嚴格消毒，護理人員應給患者家屬做好健康宣教工作，并做好相關預防感染的措施，使患者家屬能夠積極配合治療，同時應準備好相關物品，準備的物品有：帶有刻度的杯子、固定的碗、吸管兒等護理物品，應準備好冰帽、吸氧面罩等物品，使用的醫療器械為心電監護儀、吸痰裝置、滴注泵、汞柱血壓計等，同時需要準備好常規藥品，例如胺碘酮、硝酸甘油、多巴胺等。

②注射時護理：幫助患者建立靜脈通路，直接將細胞液加入帶有生理鹽水的靜脈滴注管，滴注完畢后，應使用生理鹽水進行沖管。注射前應根據醫囑給予患者肌肉注射25 mg以及口服普生膠囊0.125 g，注射前30 min，應進行靜脈血液采集檢測。注射過程中應將CAR-T細胞血液與50 mL的生理鹽水混合，滴注速度控制在每分鐘40滴，并觀察患者是否存在不良反應，若無不良反應，將滴速調整至100滴每分鐘，患者細胞液輸入完成后，應給予患者20 mL生理鹽水進行沖管，對細胞液進行兩次沖洗，注意觀察患者的各項指標。

③輸液后護理：應及時了解患者的血項變化情況，控制陪護人員數量，避免交叉感染[7-8]。護理人員對患者進行護理操作時，應嚴格保證無菌操作，佩戴手套口罩，患者應保持絕對臥床休息，根據醫囑給予患者進行抗感染治療，若患者發熱，進行發汗護理，注意保暖，若患者的體溫在38.5℃以下，主要采用物理降溫，并記錄患者的體質量等相關指標變化，若患者出現低血壓，及時報告上級醫師并給予相應藥物治療[9-10]。

④健康宣教及心理護理，護理人員在對患者進行健康宣教以及心理干預前，應了解患者的社會背景、文化程度等相關信息，并根據患者的不同情況，采用針對性健康宣教，使用患者簡單易懂的語言向患者講解疾病的治療方案、可能產生的后果，使患者積極配合治療，同時應對患者進行心理干預，使患者認識到心理變化對疾病進程的影響，主要采用語言鼓勵，積極疏導患者，幫助患者建立治療疾病的決心。

1.3 觀察指標

分析兩組患者的焦慮評分、抑郁評分、并發癥發生率和護理滿意度。焦慮自評量表（SAS）包括20個項目，每個項目按出現頻度做1～4級評分。自評者首先要明白整個量表的填寫方法及涵義，隨后在不受任何人影響下作出自我評定。將20個項目的得分求和，將總分乘以1.25取整，得到標準分。標準分<50分為正常，50～59分為輕度，60～70分為中度，>70分為重度。抑郁自評量表（SDS）主要目的在于評估抑郁狀態的輕重程度和其在治療中的變化趨勢。與SAS量表評定方法相同。標準分<50分判定正常，50～60分判定輕度，61～70分判定為中度，>71分為重度。即分數越高，程度越深[11]。護理滿意度采取調查問卷的方式進行數據收集，調查的內容包括對護理人員的滿意度、藥物以及醫療常識問答等10項內容，每一項為10分，整個調查表分值為100分，通過調查了解胃癌患者對護理的評價，如果調查分數≥80分代表非常滿意，分數在60～80分代表滿意，<60分為不滿意。護理滿意度=（非常滿意率+滿意率）[12]。

1.4 統計學方法

采用SPSS16.0統計學軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后焦慮和抑郁評分比較

護理前，兩組患者的焦慮和抑郁評分差異無統計學意義（P>0.05），護理后，兩組患者的SAS和SDS評分均明顯下降，且實驗組下降更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發癥比較

對照組中12例患者發生細胞因子釋放綜合征，12例患者發生腫瘤溶解綜合征，并發癥發生率為40.00%。實驗組并發癥發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者護理滿意度比較

實驗組滿意度為96.66%，明顯高于對照組滿意度（78.33%），差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

白血病是臨床中極為常見的一種血液性疾病，危及患者的生命安全，而難治性急性淋巴細胞白血病在臨床治療中具有較高的困難程度，死亡率極高。近年來，隨著醫療技術與手段的不斷進步，嵌合抗原受體T細胞免疫治療在臨床中得以應用，使得難治性白血病患者有了治療的新希望，并具有較高的安全性[13-14]。

隨著科學技術的不斷進步，對腫瘤細胞表面表達CD19抗原的研究更加深入，經過大量實踐證明[15-17]，注射CD19嵌合抗原受體T細胞的免疫療法，在治療難治性急性淋巴細胞白血病方面效果顯著，該種治療方法主要是對基因改造技術加以利用，使表達T細胞CD19特異性嵌合抗原受體能夠傳染至T細胞當中，需要在體外對其進行擴增處理，隨后可對患者進行注射。當CAT-R 細胞經過基因改造后，其表面具有特異性，能夠對B細胞表面的CD19抗原起到識別作用，同時CD19抗原可以達到持續刺激CAR-T細胞的目的，使其不斷增殖與活化，在患者的體內增殖可達1000倍，可有效殺傷白血病細胞。雖然該種治療方式針對難治性白血病患者可帶來一定的治愈希望，但該種治療方式在治療過程中可產生不良反應，例如細胞因子釋放綜合征、腫瘤溶解綜合征等，并具有較高的致死率，患者是否發生并發癥關系到患者治療的成敗[18-20]。本研究護理前，兩組患者的焦慮和抑郁評分無統計學意義（P>0.05），護理后，兩組患者的SAS和SDS評分均明顯下降，且實驗組下降更為明顯，差異具有統計學意義（P<0.05）;對照組中12例患者發生細胞因子釋放綜合征，12例患者發生腫瘤溶解綜合征，并發癥發生率為40.00%。實驗組并發癥發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）;實驗組護理滿意度為96.66%，明顯高于對照組（78.33%），差異有統計學意義（P<0.05）。可見免疫治療難治性急性淋巴可通過有效的護理手段干預，提高患者的治療有效率。患者在進行回輸治療前應做好相關準備工作，例如對病房進行全面消毒，同時應準備好心電儀器以及多巴胺等相關藥物，回輸治療過程中，應對患者的生命體征進行重點觀察，觀察患者是否存在不良反應，若患者未發生不良反應，可加快滴速。注射完成后，重點對患者進行發熱、低血壓等多種并發癥進行預防護理，應加強患者各項生理指標的監測力度，并給予患者抗生素進行抗感染治療，同時給予患者相關疼痛護理，疼痛嚴重時，可采用藥物止痛，若為中、輕度疼痛，可通過轉移注意力法、音樂療法等多種手段降低患者疼痛感，由護理人員對患者進行健康宣教，告知患者疾病的危害性，使患者認識到積極配合治療以及護理的重要性，可通過了解護理人員的一般資料，對患者進行心理干預，護理人員應做到態度親和，使患者能夠樹立起戰勝病魔的決心。

綜上所述，嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）免疫治療難治性急性淋巴細胞白血病配合護理干預可對患者的康復起到促進作用。

[參考文獻]

[1] 陳再生，鄭靈，陳以喬，等. 兒童急性淋巴細胞白血病誘導緩解期感染的病原菌及耐藥情況分析[J]. 中國當代兒科雜志，2017，19（2）：176-181.

[2] 楊希，徐之良.參芪扶正注射液聯合FLAG方案治療難治性急性淋巴細胞白血病的療效及對血清IFN-γ、IL-10的影響[J]. 現代中西醫結合雜志，2017，26（8）：826-829.

[3] Wei G，Ding L，Wang J，et al. Advances of CD19-directed chimeric antigen receptor-modified T cells in refractory/relapsed acute lymphoblastic leukemia[J]. Experimental Hematology & Oncology，2017，6（1）：10.

[4] 劉江華，李彥格，劉煒. 培門冬酶治療兒童急性淋巴細胞白血病的安全性分析[J].中國現代藥物應用，2017， 11（4）：108-110.

[5] 王坤，趙學濤，任曉亮，等. 輻照紅細胞輸注對急性淋巴細胞白血病化學治療患者血清IL-10、IL-6、TNF-α及IFN-γ的影響[J]. 臨床誤診誤治，2017，30（2）：102-105.

[6] Tang XY，Sun Y，Zhang A，et al. Third-generation CD28/4-1BB chimeric antigen receptor T cells for chemotherapy relapsed or refractory acute lymphoblastic leukaemia：A non-randomised，open-label phase I trial protocol[J]. Bmj Open，2016，6（12）：e013904.

[7] 高靜，胡紹燕，盧俊，等. TEL/AML1基因陽性急性淋巴細胞白血病患兒CCLG-ALL-2008方案療效分析[J]. 臨床兒科雜志，2017，35（5）：325-330.

[8] Davila ML，Brentjens RJ. CD19-Targeted CAR T cells as novel cancer immunotherapy for relapsed or refractory B-cell acute lymphoblastic leukemia[J]. Clinical Advances in Hematology&Oncology H&O，2016，14（10）：802.

[9] 魏沄沄，張元元，甄英姿，等. 兒童急性淋巴細胞白血病誘導化療期導管相關性血栓發病及危險因素分析[J].中華血液學雜志，2017，38（4）：313.

[10] Callahan C，Baniewicz D，Ely B. CAR T-cell therapy：Pediatric patients with relapsed and refractory acute lymphoblastic leukemia[J]. Clinical Journal of Oncology Nursing，2017，21（2）：22-28.

[11] 張靜靜，張惠琴，陶小娟，等. 培門冬酶和左旋門冬酰胺酶治療兒童急性淋巴細胞白血病的臨床分析[J]. 山西醫科大學學報，2017，48（5）：85-88.

[12] 李靜，王捷，郁長治，等. 亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態性與急性淋巴細胞白血病患者甲氨蝶呤化療藥物不良反應的相關性研究[J]. 中國臨床藥理學雜志，2017， 33（17）：1634-1636.

[13] Zhang LN，Song Y，Liu D. CD19 CAR-T cell therapy for relapsed/refractory acute lymphoblastic leukemia：Factors affecting toxicities and long-term efficacies[J]. Journal of Hematology & Oncology，2018，11（1）：41.

[14] Singh N，Frey NV，Grupp SA，et al. CAR T cell therapy in acute lymphoblastic leukemia and potential for chronic lymphocytic leukemia[J]. Curr Treat Options Oncol，2016， 17（6）：28.

[15] Weng J，Lai P，Qin L，et al. A novel generation 1928zT2 CAR T cells induce remission in extramedullary relapse of acute lymphoblastic leukemia[J]. Journal of Hematology & Oncology，2018，11（1）：25.

[16] 楊瓊梅，史明霞. CD19 CAR-T細胞治療成人復發難治性急性淋巴細胞白血病進展[J]. 實用醫學雜志，2017， 33（12）：1907-1909.

[17] 寧方穎，藍建平，陳一瑞，等.高危急性淋巴細胞白血病患者維持治療階段營養狀況與醫院感染發生率的相關性研究[J]. 中華全科醫學，2017，15（9）：1582-1585.

[18] Liu J，Zhang X，Zhong JF，et al. CAR-T cells and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for relapsed/refractory B-cell acute lymphoblastic leukemia[J]. Immunotherapy，2017，9（13）：1115-1125.

[19] 苗巧，汪晶，蔣曲，等. 異基因造血干細胞移植治療急性淋巴細胞白血病25例的臨床分析[J]. 檢驗醫學與臨床，2017，14（9）：1262-1265.

[20] 董琳，王麗，許詣，等. 正元膠囊輔助培門冬酶聯合化療治療兒童急性淋巴細胞白血病的臨床分析[J]. 實用癌癥雜志，2017，32（6）：978-981.

（收稿日期：2019-05-24）