STARR術聯合恥骨直腸肌松解術治療女性出口梗阻型便秘的臨床研究

杜英杰 姜燕詩 羅敏

[摘要] 目的 探討在治療女性出口梗阻型便秘的過程中應用SARR術聯合恥骨直腸肌松解術的應用效果。 方法 回顧性研究我科2017年8月～2018年10月期間手術治療的245例女性直腸前突患者，按照所行手術方式將患者分為甲組：行單純STARR術、乙組：行直腸黏膜套扎術、丙組：行STARR術聯合恥骨直腸肌松解術。術后15 d對比甲、乙、丙三組患者手術前后直腸前突程度;術后2個月、半年、一年隨訪時對比排便時間、排便不盡感、肛門墜脹程度的評分;對比三組療效。 結果 甲、乙、丙三組患者術后15 d直腸前突程度均較術前有明顯改善，有統計學意義（P<0.05），其中甲組和乙組的改善程度無明顯差異（P>0.05），但丙組的改善程度明顯優于甲、乙組，差異有統計學意義（P<0.05）;對于術后2個月、半年、一年隨訪時排便時間、排便不盡感、肛門墜脹程度評分比較發現：三組手術方式對于女性直腸前突患者的排便時間、肛門墜脹感及排便不盡感均有一定的改善作用，丙組在一年后癥狀改善上要優于甲、乙兩組（P<0.05），在療效方面丙組明顯優于甲、乙兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 STARR術聯合恥骨直腸肌松解術對治療女性出口梗阻型便秘在癥狀改善及療效方面有令人更滿意的結果。

[關鍵詞] 出口梗阻型便秘;手術治療;直腸前突;STARR術聯合恥骨直腸肌松解術

[中圖分類號] R657.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）09-0074-04

[Abstract] Objective To explore the application of stapled transanal rectal resection（STARR） combined with pubic rectum muscle of drug release in treatment of female outlet obstructive constipation. Methods 245 female rectocele patients treated in our department from August 2017 to October 2018 were retrospectively analyzed. The patients were divided into group A， B and C according to the surgical method. Group A was given STARR alone， group B was given rectal mucosal ligation and group C was given STARR combined with pubic rectum muscle of drug release. 15 days after operation， the degree of rectal protrusion before and after surgery was compared between groups A， B， and C. The defecation time， the feeling of endless defecation， and the degree of anal swelling at two months， six months， and one year after operation were compared. The efficacy of the three groups was compared. Results The degree of rectal protrusion of patients in group A， B， and C at 15 days after surgery was significantly improved as compared with that before surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）， while there was no significant difference in the improvement between group A and group B（P>0.05）， but the improvement degree of group C was significantly better than that of group A and group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. At the same time， the defecation time， feeling of endless defecation and the degree of anal swelling were followed up at 2 months， half a year， and one year after surgery and the results showed that the above three index in the three groups improved to a certain extent， and group C was better in symptoms improvement after one year of surgery than group A and group B（P<0.05）. The effect of group C was significantly better than that in group A and group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion STARR combined with pubic rectum muscle of drug release can improve symptoms and efficacy in the treatment of female outlet obstructive constipation， and has a more satisfactory outcome.

[Key words] Outlet obstructive constipation; Surgical treatment; Rectal protrusion; STARR combined with pubic rectum muscle of drug release

出口梗阻型便秘（Outlet obstructive constipation，OOC）是一種以排便困難為主要表現的常見病，而直腸前突則為女性出口梗阻型便秘常見的臨床病理改變[1]。出口梗阻型便秘女性患者生活質量較差，經藥物、生物反饋及傳統手術后，長期效果不理想，多數患者存在復發或者加重的情況[2]。文獻研究[3]及臨床治療女性直腸前突的過程中，絕大多數患者排糞造影表現為“鵝”征，因此對此類患者采取“經肛吻合器直腸切除術（Stapled trans-anal rectal resection，STARR）聯合恥骨直腸肌松解術”進行治療，取得較為理想的結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析就診于湖南中醫藥大學第二附屬醫院肛腸二科（痔瘺、便秘專科）的2017年8月～2018年10月期間行手術治療的245例女性直腸前突患者的臨床資料，按照手術方式的不同分為甲組單純STARR術104例、乙組直腸黏膜套扎術43例、丙組STARR術聯合恥骨直腸肌松解術98例。甲組患者平均年齡（64.12±12.76）歲，平均病程（18.76±7.26）年，平均前突程度（25.41±6.13）mm;乙組患者平均年齡（65.07±11.44）歲，平均病程（17.86±6.80）年，平均前突程度（24.28±5.45）mm;丙組患者平均年齡（63.99±11.99）歲，平均病程（19.13±6.99）年，平均前突程度（25.58±5.91）mm，三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準[4]：（1）具有干便及稀便均伴有排便時間的延長、排便不盡感、需手法輔助排便、肛門墜脹等癥狀者;（2）肛門指檢直腸前壁可捫及松弛、凹陷或脫出于陰道方向，直腸后壁可捫及明顯的擴張、松弛者;（3）DR或MR排糞造影提示直腸前突，排便結束可見明顯造影劑殘留于前突部位者。排除標準：（1）肛門、直腸狹窄者，腫瘤、炎癥性腸病及其他腸道疾病者;（2）合并有嚴重的心、肺、腎疾病及其他全身性或代謝性疾病者;（3）嚴重的精神疾病及其他長期服用引起藥物便秘者。

1.2 方法

甲組：患者取側臥位，腰麻成功后，常規消毒鋪巾。距肛緣外1.5 cm，截石位3、7、11點分別縫置一根7號線，用于固定擴張器。暴露肛門，置入單孔擴張器，退出內芯，調整位置使直腸前壁松弛最明顯的9-12-3點直腸黏膜顯露良好，固定擴張器。于齒線上3 cm沿著暴露的直腸黏膜的黏膜下，在9-12-3點縫一荷包線，置入吻合器抵釘座，將荷包線收緊結扎于抵釘座中軸，從釘倉側孔引出荷包線剩余線并適度牽拉，逐漸旋緊吻合器旋鈕至擊發位，停15 s，打開保險栓，擊發。停30 s，松旋鈕，退出吻合器，檢查9-12-3點直腸黏膜吻合是否良好，用彎鉗夾住吻合口兩端黏膜用7號線鉗下結扎，以3-0可吸收線8字縫合加固，用消痔靈5 mL+生理鹽水5 mL均勻配比，在吻合口上、下方行點狀黏膜注射。拆除7號線，旋轉擴張器，暴露3-6-9點痔上黏膜，同樣方法處理3-6-9點痔上黏膜，撤掉擴張器，術畢。

乙組：患者取側臥位，腰麻成功后常規消毒鋪巾。肛門鏡下充分暴露直腸前壁近端黏膜，以一次性套扎器在-0.09 MPa下將齒線上約2.5 cm 12點位松弛黏膜吸入套扎器管腔， 推下彈力線的套扎環到所吸入的松弛黏膜根部并拉緊線結以結扎之，距結頭2 cm處剪斷彈力線，釋放負壓，退套扎器，套扎良好。所套扎松弛黏膜上注射1：1消痔靈與生理鹽水混合液1 mL。同法處理前壁松弛黏膜，使各套扎點呈現縱向菱形分布，術畢。

丙組：在甲組手術方式的基礎上用距肛緣1～1.5 cm截石位5點放射狀切開皮膚，左手食指肛內引導彎鉗自此切口探入，鈍性分離組織到恥骨直腸肌處，挑出部分恥骨直腸肌，用電刀電凝切斷，探查無出血后以1號線縫合切口，術畢。

術后患者去枕平臥、禁食禁飲6 h后正常飲食，控制排便2 d，靜脈抗感染3 d，余對癥支持治療;排便后中藥坐浴后換藥。患者排便無出血、排便正常，即可出院，出院后繼續中藥坐浴，15 d后復查排糞造影。術后2個月、半年、一年隨訪。

1.3 觀察指標

（1）術后15 d對比甲、乙、丙三組患者手術前后直腸前突程度。（2）對術后2個月、半年、一年隨訪時排便時間、排便不盡感、墜脹程度進行評分并比較（排便時間：>30 min為3分，10～30 min為2分，<10 min為1分;墜脹：常出現為3分，偶爾出現為2分，消失為1分;排便不盡感：持續存在3分;多次排便后可減輕或消失2分，無明顯排便不盡感1分）[5]。（3）療效判定標準[6]：治愈（排便時間<10 min，排糞造影前突程度<6 mm，排便不盡感消失）;顯效（排便時間10～20 min，排糞造影前突程度6～10 mm，排便不盡感明顯減輕）;有效（排便時間21～30 min，排糞造影前突程度6～10 mm，排便不盡感改善）;未愈（排便時間、排便不盡感及排糞造影無變化或加重）。有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，符合正態性及方差齊性的計量資料采用t檢驗或采用單因素方差分析（one-way ANOVA）多重比較;不符合正態性的計量資料采取組內比較采取wilcoxon符號秩和檢驗或者Friedman檢驗，組間比較采取Kruskal-Wallis檢驗;等級資料組間采用參照單位分析（Relative to an identified distribution unit，Ridit）;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術前、術后15 d直腸前突程度比較

三組患者術后15 d的直腸前突程度較術前均有明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）;其中甲組和乙組的改善程度無明顯差異（P>0.05），但丙組的改善程度明顯優于甲、乙組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 三組癥狀評分比較

術后2個月、半年、1年隨訪時對排便時間、排便不盡感、肛門墜脹程度進行評分比較發現：三組手術方式對上述癥狀均有一定改善，在改善排便時間、排便不盡感方面丙組優于甲、乙兩組。見表2、3、4。

2.3 三組療效比較

丙組的療效明顯優于甲、乙兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

OOC于女性來說尤為多見，由于女性特殊的生理結構，直腸與陰道壁之間較為薄弱，長期的腹壓增加或分娩會使直腸陰道隔損傷而致直腸陰道壁壓力異常，排便時直腸解剖結構變異導致直腸前下壁呈囊袋狀突向前方及相應部位直腸陰道隔移位[7]，因此中老年女性為 OOC的高發人群。在臨床中發現大多數女性OOC患者排糞造影中顯示直腸前突的同時多伴隨著恥骨直腸肌肥厚或者痙攣[8]，即“鵝”征，直腸前突部位為鵝頭，肛管為鵝嘴，肥厚或痙攣導致的直腸遠端變細為鵝頸，代償膨大松弛的近端直腸或者乙狀結腸形成鵝身，整體就如一游泳的鵝[2]。

STARR手術曾廣泛應用于直腸內套疊、直腸前突導致的出口梗阻型便秘，但文獻報道的STARR效果差異較大，有效率由短期的90%至12個月時的45%不等[9-11]。此外，STARR并發癥較多，包括出血、肛門失禁、劇烈的肛門疼痛、直腸陰道瘺等，該術式在國外應用已越來越少[12]，國內取而代之的是直腸黏膜套扎術及硬化劑注射治療，大大降低了各種并發癥發生率[11]。但二者在臨床應用時發現，部分患者術后仍會出現因括約肌痙攣而導致的排便時間延長、肛門墜脹、排便不盡感等癥狀。在排便反射的過程中，直腸腸壁接收到糞便足夠的壓力后刺激反射的發生，促使肛管內外括約肌擴張，完成排便[13-15]。直腸前突患者排便時前突的存在減輕了一部分糞便施加在直腸的壓力，致使直腸壁壓力不足，恥骨直腸肌為增加直腸腸壁的壓力，代償性的收縮，而長時間的不正常收縮，導致其肥厚或者痙攣的出現，或使肛直角變小，進一步導致便秘的發生。考慮患者在長期直腸前突的情況下，單純性的STARR術雖解決了直腸前突的問題，但是恥骨直腸肌超正常水平的肌力或不正常收縮的存在仍導致便秘持續，使排便時直腸壓力增加，直腸高壓可在術后短期內引起吻合口撕裂、出血、炎癥刺激等一系列并發癥，遠期來看又可引起排便不盡感、肛門墜脹甚至便秘再次出現，因此在STARR術的基礎上行恥骨直腸肌松解術，切斷部分恥骨直腸肌，使肛直角增大，減輕排便時糞便對直腸陰道隔的壓力，在降低其并發癥、消除恥骨直腸肌肥厚或者痙攣引起便秘的同時，也可以避免排便不盡感、肛門墜脹等癥狀的出現，提高患者滿意度。從臨床效果來看，在STARR術基礎上行恥骨直腸肌松解術可有效改善患者便秘的癥狀及提高OOC的治療療效，但本次研究并未對術后并發癥等進行比較，仍需進一步研究。

[參考文獻]

[1] 鄭穎慧，黎輝，馬小寧，等. 直腸黏膜環切聯合陰道后壁修補術治療女性直腸前突型便秘效果分析[J].局解手術學雜志，2019，28（8）：622-626.

[2] 韓濱澤，魯明良. 三維肛腸超聲與X線排糞造影對直腸前突臨床診斷價值[J]. 中國臨床研究，2019，32（6）：819-822.

[3] 代擁軍，劉浩，楊靜，等. 聯合術式治療出口梗阻型便秘的臨床觀察[J]. 河北醫藥，2018，40（23）：3578-3581， 3585.

[4] 殷毅，吳桂喜，王偉杰. STARR術序貫盆底生物反饋治療重度直腸前突的臨床研究[J]. 中國醫學創新，2017， 14（31）：4-7.

[5] 劉利松，盛守寅. 經肛吻合器直腸黏膜切除術與經直腸閉式修補術治療直腸前突的臨床效果對比[J]. 中國當代醫藥，2017，24（34）：25-27.

[6] 王彥斌，沈家華. STARR術治療直腸前突效果分析[J]. 中國現代醫藥雜志，2018，20（8）：51-53.

[7] 張學同. 改良STARR治療直腸前突的臨床研究[D]. 河北：河北醫科大學，2018.

[8] 唐清珠，陳鳴旺，羅宏標，等. STARR治療出口梗阻型便秘的臨床效果評價[J]. 湘南學院學報（醫學版），2017， 19（3）：34-36.

[9] 傅傳剛，高顯華. 便秘外科治療的爭議和共識[J]. 中國實用外科雜志，2012，32（1）：60-62.

[10] 蘇志釗. 生物反饋聯合STARR術治療重度直腸前突合并盆底肌痙攣的臨床研究[D]. 貴州：遵義醫學院，2013.

[11] 李新峰. 改良吻合器痔上黏膜環切術治療排便障礙綜合征的臨床觀察[J]. 錦州醫科大學學報，2017，38（4）：53-55.

[12] Madbouly KM，Abbas KS，Hussein AM. Disappointing long-term outcomes after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation[J]. World Journal of Surgery，2010，34（9）：2191-2196.

[13] 黃梅， 賈雄， 任叔陽，等. PPH術聯合穴位注射在直腸前突型便秘治療中的臨床療效[J]. 世界中西醫結合雜志，2016，（8）：1126-1129.

[14] Gallo G，Martellucci J，Pellino G，et al. Consensus State-ment of the Italian Society of Colorectal Surgery （SICCR）：Management and treatment of complete rectal prolapse[J].Techniques in Coloproctology，2018（22）：919-931.

[15] 郭偉，楊靜，朱鳳池，等. 直腸黏膜環切術聯合后盆腔修補術治療女性直腸前突型便秘的近遠期觀察[J]. 廣西醫科大學學報，2018，35（7）：120-123.

（收稿日期：2019-12-17）